Во время переливания крови пациент пожаловался на боли в пояснице, чувство нехватки воздуха. Медсестра обратила внимание на гиперемию лица и озноб. Вслед за этими явлениями появился цианоз губ. АД 80/50 мм рт. ст. Пульс 98 ударов в 1 минуту. Ситуация возникла в противошоковой палате ОПМП.
1. Определить неотложное состояние. Обосновать ваше решение. Назвать нарушенные потребности пациента.
2. Определить проблемы пациента, выделить приоритетную проблему и поставить цели сестринского процесса.
3. Составить план сестринского вмешательства с мотивацией.
4. Оценить результат.
Ситуационная задача 2
Пострадавший с тупой травмой живота жалуется на боли по всему животу, слабость, головокружение, пелену перед глазами, жажду.
При осмотре: бледен, холодный пот, цианоз слизистых оболочек губ и ногтевых лож. АД 90 и 50 мм рт. ст. Пульс — 125 ударов в 1 минуту, слабого наполнения. Живот болезненный во всех отделах, положительный симптом Щетки на—Блюмберга в нижних отделах, притупление перкуторного тона в отлогих местах. Ситуация возникла в очаге ЧС, бригада работает без врача.
1. Определить неотложное состояние. Обосновать ваше решение. Перечислить нарушенные потребности пациента.
2. Определить тяжесть состояния по индексу Алговера—Грубера.
3. Определить проблемы пациента, выделить приоритетную проблему, поставить цели сестринского процесса.
4. Составить план сестринского вмешательства по оказанию доврачебной помощи, пользуясь оснащением бригады доврачебной помощи с мотивацией.
5. Оценить результат.
Переливание крови Обзор NCLEX для медсестер . Как медсестра, вы должны знать, как переливать кровь и какие реакции могут возникнуть во время переливания крови.
Не забудьте пройти тест nclex по переливанию крови после прочтения этого обзора.
Что такое переливание крови? Здесь медсестра переливает пациенту новые эритроциты через венозный доступ.Большинство переливаемых эритроцитов получают из донорских эритроцитов.
ПОЧЕМУ пациенту потребуется переливание крови? Потому что у пациента низкий уровень эритроцитов (эритроцитов)
Несколько причин, по которым у пациента может быть низкий уровень эритроцитов?
В чем важность эритроцитов?
Наше тело не может без них нормально функционировать! Когда у пациента низкий уровень эритроцитов, может наблюдаться:
Эритроциты , с помощью белка гемоглобина , переносит кислород , который он получает из легких по всему нашему телу и помогает удалить СО2 , который накопился в нашем теле, который уйдет в легкие для выдоха.
Когда обычно делают переливание крови пациентам? Это зависит от того, что происходит с пациентом…. Истории здоровья пациента, его текущих признаков и симптомов и т. Д., но недавнее руководство Американской ассоциации банков крови рекомендует переливать кровь, когда уровень hbg (гемоглобина) падает на 7-8 г / дл («Рекомендации по определению уровней гемоглобина для переливания», 2012 г.).
Каковы нормальные уровни Hbg? Зависит от пола:
Переливание крови ОЧЕНЬ обычное дело в больничных условиях! Большинство больниц разрешают переливать кровь только дипломированным медсестрам .Будучи новым выпускником, обязательно ознакомьтесь с протоколом переливания крови в своей больнице и ознакомьтесь с их правилами.
Перед переливанием эритроцитов пациенту проводится большая подготовительная работа, чтобы предотвратить реакцию переливания . Одна из наиболее частых причин реакции на переливание - это канцелярская ошибка. Итак, подготовительная работа очень важна!
Вы получаете заказ: «Перелить пациенту 2 единицы PRBC .«…. Переливается одна единица за раз.
Сначала пациенту будет набрано и сопоставлено . Для этого вам потребуется взять кровь и наложить на пациента повязку с кровью. ПРИМЕЧАНИЕ: Очень важно, чтобы все было написано правильно. Если возникают какие-либо ошибки, это увеличивает риск реакции на переливание крови.
Затем отправьте кровь в лабораторию, которая произведет типирование пациента и сравнит его с донором. Затем будет заказано установленное количество единиц. Банк крови уведомит вас, когда кровь будет готова.
Как медсестра, вы должны знать группы крови ABO и совместимость с резус-факторами (Rh + может принимать кровь как с положительным, так и с отрицательным фактором, тогда как Rh- может получать только кровь с отрицательным фактором). Обязательно посмотрите мою лекцию о группе крови на эту тему.
Краткий обзор: O тип : универсальный донор , тип AB: универсальный реципиент
Получить информированное согласие:
Оцените аллергию вашего пациента и его понимание о переливании крови (цель переливания, как оно проводится и о каких признаках и симптомах они должны сообщить медсестре, если они возникнут во время переливания).
Кроме того, это прекрасное время, чтобы спросить их, перенесли ли они когда-нибудь раньше переливание крови и хорошо ли они это переносили.
Сообщите врачу, если у пациента ранее была реакция на переливание крови или ему делали много переливаний крови в прошлом. Врачу может потребоваться заранее обдумать пациента перед переливанием. ПОЧЕМУ? Если пациенту в прошлом делали много переливаний крови, у него вырабатываются антитела, которые могут привести к фебрильной негемолитической реакции при переливании (наиболее распространенный тип реакции на переливание крови… подробнее об этом ниже).
Используемые премедикации: Бенадрил (дифенгидрамин) и тайленол (ацетаминофен)… .при назначении перорально дать за 30 минут до переливания. Кроме того, если у пациента есть риск перегрузки кровообращения (например, у пациентов с сердечной недостаточностью), петлевой диуретик (например, Лазикс / фуросемид) может быть назначен до, после или между приемами.
Нужен доступ для внутривенного вливания: следуйте протоколу больницы
18 калибра или больше: ПОЧЕМУ? Чтобы предотвратить повреждение эритроцитов при переливании ... эритроциты будут лизиса, если канюля слишком мала.
ПРИМЕЧАНИЕ: Если пациенту будут нужны препараты для внутривенного вливания в другое время во время переливания крови, пациенту потребуется другое место для внутривенного доступа ... так что имейте это в виду. Кровь через капельницу переливается только в течение этого времени… НИКАКИХ других лекарств или жидкостей!
Необходимые материалы:
Специальная Y-образная трубка со встроенным фильтром
Пакет с 0,9% физиологическим раствором ( НЕТ других жидкостей нельзя давать вместе с кровью или подвешивать с ней EVER ….другие жидкости, такие как жидкость декстрозы, могут вызвать слипание клеток крови). Обычный физиологический раствор используется для заправки лески и ее последующей промывки.
Другие материалы, подлежащие утилизации: красный мешок для биологически опасных отходов ( мешок с кровью и трубки НИКОГДА не отправляются в обычную мусорную корзину ).
Соблюдайте протокол больницы, чтобы узнать, как часто менять Y-образную трубку. Некоторые говорят, что нужно менять Y-образные трубки после каждой единицы… в то время как другие говорят, что набор необходимо менять через 4 часа (помните, что каждую единицу нужно давать в течение 2-4 часов с момента выхода из холодильника….поэтому, если вы даете 2 единицы, вы можете превысить 4-часовой лимит, если будете запускать его медленно).
Когда лаборатория сообщит вам, что кровь готова, вы дадите им знать, когда будете готовы к этому. Либо вы сами соберете кровь, либо вам ее принесут. Вы должны начать переливание в течение 30 минут после получения единицы крови ( одна единица выдается за один раз ). Сообщите банку крови, чтобы он отправил кровь, когда будете готовы к этому….30 минут пролетят незаметно, как медсестра!
Подогреватели крови можно использовать при быстрой сдаче большого количества крови и для пациентов, у которых может быть переохлаждение. Используйте специальный подогреватель для подогрева крови, не нагревайте ее в микроволновой печи.
Перед началом переливания проводится проверка! Вы проверите все правильно с другой дипломированной медсестрой ( будет делать это с каждой единицей крови ): больницы различаются в зависимости от того, с кем вы проводите этот процесс проверки….Тем не менее, требуется наличие лицензированного персонала (для этого большинству требуется два RN).
Что подтверждено:
БАЗОВЫЕ ПРИЗНАКИ ЖИЗНИ: кровяное давление, частота сердечных сокращений, температура и дыхание
-Если температура превышает 100 ° F, сообщите об этом в MD.
Снова объясните пациенту, что должно произойти, и сообщите ему, чтобы он немедленно уведомил вас, если он начнет испытывать следующее:
Начните переливание крови МЕДЛЕННО на инфузионном насосе: 2 мл / мин (то же, что и 120 мл / час) в течение первых 15 минут и ОСТАВАЙТЕСЬ у постели пациента в течение первых 15 минут . Если кровь переносится через 15 минут, скорость можно увеличить. Большинство пакетов с кровью имеют объем от 250 до 300 куб. См, и помните, что их необходимо перелить в течение не более 4 часов.
ПОЧЕМУ? Большинство реакций при переливании крови происходит в течение этого периода времени, и вы хотите сдать наименьшее количество крови, чтобы свести к минимуму эту реакцию, если она собирается у пациента.
Получите VS по протоколу (к большинству пакетов для переливания прилагается лист бумаги, на котором вы записываете жизненно важные показатели, и он будет включен в карту пациента, но опять же, это зависит от вашей больничной системы):
Вы можете получить жизненные показатели по телефону:
Следите за: различных типов трансфузионных реакций (иммунная система взаимодействует с донорской кровью): аллергических, гемолитических, лихорадочных, РТПХ (болезнь трансплантат против хозяина) наряду с другими осложнениями, такими как перегрузка кровообращения (особенно у пациентов, которые восприимчивы к этому, как кардиологические и почечные пациенты)
Реакция
R ясень (ульи)
E поднятая температура 1 градус Цельсия или 1.8 ’f или более от исходного уровня
A цзин (спина, грудь или голова)
C холмы
T ахикардия
I увеличено
руб.O лигурический (низкий диурез или анурия без диуреза)… гемоглобинурия: свободный гемоглобин в моче ( пурпурный цвет)
N ausea (диарея)
Промойте линию физиологическим раствором и утилизируйте его должным образом после завершения переливания крови.Затем получите жизненно важные признаки через 1 час после переливания.
Гемолитик: иммунная система убивает донорские эритроциты. Антитела в крови реципиента совпадают с антигенами клеток крови донора ... с ошибками !!
* приводит к ДВС-синдрому (диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови) и почечной недостаточности… смерть: лихорадка, озноб, беспокойство, боли в спине, боли в груди, гемоглобинурия, учащенное сердцебиение, низкое кровяное давление
Аллергический : иммунная система реципиента реагирует на белки, обнаруженные у донора….может прогрессировать до анафилаксии.
* крапивница, сыпь, респираторные проблемы: хрипы, отек ротовой полости… анафилаксическая реакция
Фебрильный (негемолитический) : лейкоциты реципиента реагируют с лейкоцитами донора. Это заставляет организм вырабатывать антитела. Вы можете увидеть повышение температуры на 1 ° C или 1,8 ° F от исходного уровня.
Наиболее часто встречается, особенно если пациенту в прошлом брали кровь, поскольку в его организме вырабатывались антитела.
* озноб, головная боль, учащение пульса, лихорадка
РТПХ… болезнь трансплантат против хозяина : (редко, но смертельно; происходит через несколько дней или недель после переливания ): Т-лимфоциты донора вызывают иммунный ответ у реципиента, приживаясь в костном мозге реципиента и атакуя ткани реципиента.
Эти Т-клетки обычно убиваются организмом реципиента, но не в этом случае (подавленная иммунная система).
* лихорадка, сыпь по всему телу (в том числе стопы и руки), желудочно-кишечный тракт вызывает диарею, тошноту, воспаление печени
Другие осложнения… не связанные с иммунитетом:
ОСТАНОВИТЬ ТРАНСФУЗИЮ и мысленно отметьте время, когда у пациента начали проявляться признаки и симптомы реакции.
Отсоедините трубку для крови от места для внутривенного вливания и замените НОВЫЙ набор трубок для внутривенного вливания в месте внутривенного введения и держите вену открытой с помощью физиологического раствора 0,9% (ограничивает попадание крови из переливания в кровь пациента).
Сообщите лечащему врачу и банку крови (делайте все это, оставаясь с пациентом… обратитесь за помощью к другому персоналу)
Контроль жизненно важных функций каждые 5 минут!
В зависимости от реакции пациента и его признаков и симптомов вам будет приказано дать ему различные лекарства: кортикостероиды (подавляют иммунную систему), жидкости (очищают почки от гемоглобина), антигистаминные препараты (снижают иммунный ответ), жаропонижающие (снижают температуру), вазопрессоры (увеличивают приток крови к почкам или открывают дыхательные пути… аллергическая реакция… адреналин) или диуретики
Лаборатории будут заказаны для анализа крови (уровни свертывания… DIC ?, электролиты, уровни в крови, функция почек и т. Д.) вместе со сбором мочи на гемоглобинурию
Сохраните и упакуйте пакет с кровью, трубки и другую необходимую документацию и отправьте ее в банк крови (они сообщат вам, что вам нужно отправить…. Не выбрасывайте ничего… она будет проверена и проанализирована на предмет того, что пошло не так ).
Документ! Включите время, когда это было отмечено, действия, которые вы предприняли, и текущее состояние пациента.
Артикулы:
Основы | Безопасность крови | CDC . Cdc.gov .Получено 13 марта 2018 г. с https://www.cdc.gov/bloodsafety/basics.html
.Рекомендации по определению уровней гемоглобина при переливании крови . (2012). Medscape . Получено 14 марта 2018 г. с https://www.medscape.com/viewarticle/760919
. .Ваша кровь доставляет кислород и питательные вещества ко всем частям вашего тела. Переливание крови заменяет кровь, потерянную в результате операции или травмы, или обеспечивает ее, если ваше тело не производит кровь должным образом. Вам может потребоваться переливание крови, если у вас анемия, серповидноклеточная анемия, нарушение свертываемости крови, такое как гемофилия, или рак. Людям в критическом состоянии переливание крови может спасти жизнь.
При переливании крови можно вводить четыре типа продуктов крови: цельную кровь, эритроциты, тромбоциты и плазму.Большая часть крови, используемой для переливания, поступает от доноров цельной крови, сдаваемых добровольцами. Человек также может сдать кровь на хранение за несколько недель до операции на случай, если это потребуется.
После того, как врач определит, что вам необходимо переливание крови, он или она проверит вашу кровь, чтобы убедиться, что кровь, которую вы даете, соответствует вашей группе крови. Маленькая игла используется для введения капельницы в один из кровеносных сосудов. По этой линии вы получаете здоровую кровь.Переливание крови обычно занимает от 1 до 4 часов. Вы будете находиться под наблюдением во время и после процедуры.
Переливания крови обычно очень безопасны, поскольку донорская кровь тщательно проверяется, обрабатывается и хранится. Однако существует небольшая вероятность того, что ваше тело может иметь легкую или тяжелую реакцию на донорскую кровь. Другие осложнения могут включать лихорадку, сердечные или легочные осложнения, аллоиммунизацию и редкие, но серьезные реакции, при которых донорские лейкоциты атакуют здоровые ткани вашего тела.У некоторых людей возникают проблемы со здоровьем из-за чрезмерного поступления железа в результате частых переливаний. Также очень мала вероятность заразиться инфекционным заболеванием, таким как гепатит B или C или ВИЧ, при переливании крови. Для ВИЧ этот риск составляет менее одного на 1 миллион. Научные исследования и тщательный медицинский контроль делают доставку донорской крови очень безопасной. Переливание крови - одна из самых распространенных медицинских процедур в стране.
.Если вы пережили сильную кровопотерю или низкий уровень крови, переливание крови может помочь восстановить потерянную кровь. Это обычная процедура, при которой сданная кровь добавляется к вашей. Переливание крови может спасти жизнь. Однако важно, чтобы кровь точно соответствовала вашей группе крови. Если группа крови не совпадает, может возникнуть реакция на переливание. Эти реакции возникают редко, но они могут быть опасны для почек и легких.В некоторых случаях они могут быть опасными для жизни.
Ваш врач может порекомендовать переливание крови, если вы потеряли кровь или не производите достаточно крови. Это может быть вызвано:
Переливания крови наиболее часто выполняются для компонентов крови, таких как эритроциты, тромбоциты , или плазма. Перед переливанием крови врач возьмет вашу кровь.Этот образец будет отправлен в лабораторию для типирования и сопоставления. Типирование - это когда лаборатория определяет группу крови. Перекрестное сопоставление - это тестирование, чтобы определить, совместима ли ваша кровь с донорской кровью того же типа.
Существует ряд групп крови, в том числе:
Знание своей крови тип важен, потому что эритроциты содержат антигены или белковые маркеры, соответствующие этим группам крови.Если лаборатория предоставит вам кровь неправильного типа, ваша иммунная система обнаружит любые чужеродные белки в красных кровяных тельцах неправильной группы крови и попытается их уничтожить.
В банках крови есть процедуры тщательного тестирования, чтобы убедиться, что кровь безопасна и правильно типизирована для использования. Врач или медсестра объяснят вам любые риски переливания крови и будут внимательно следить за вами, пока вы будете получать кровь.
Большинство реакций при переливании крови возникает во время приема крови или сразу после нее.Врач или медсестра будут оставаться с вами, пока вы будете получать переливание крови. Они будут проверять ваши жизненно важные признаки и следить за симптомами, которые могут вызывать у вас реакцию.
Симптомы реакции на переливание включают:
В некоторых случаях, однако, реакции на переливание имеют место через несколько дней после переливания. После переливания внимательно следите за своим телом и обратитесь к врачу, если почувствуете, что что-то не так.
Антитела в крови реципиента могут атаковать донорскую кровь, если они несовместимы.Если иммунная система реципиента атакует эритроциты донора, это называется гемолитической реакцией.
У вас тоже может быть аллергическая реакция на переливание крови. Эти симптомы могут включать крапивницу и зуд. Этот тип реакции часто лечится антигистаминными препаратами.
Другой тип трансфузионной реакции - это острое повреждение легких, связанное с трансфузией (TRALI). Эта реакция может возникнуть, если донорская плазма содержит антитела, которые вызывают повреждение иммунных клеток в легких.Это повреждение легких приводит к скоплению жидкости в легких и может серьезно ограничить способность легких снабжать организм кислородом. Эта реакция обычно возникает в течение шести часов после получения крови.
В редких случаях в донорской крови могут присутствовать бактерии. Подача зараженной крови реципиенту может привести к инфекции, шоку и смерти.
Реакция на переливание крови также может возникнуть, если человек получает слишком много крови. Это известно как перегрузка кровообращения, связанная с переливанием крови (TACO).Слишком много крови может перегрузить ваше сердце, заставляя его работать больше, чтобы перекачивать кровь по вашему телу, что приводит к накоплению жидкости в легких.
Вы также можете испытать перегрузку железом из-за слишком большого количества железа в донорской крови. Это может повредить ваше сердце и печень при частом переливании крови.
Реакции на переливание крови не всегда серьезны. Однако некоторые из них могут быть опасными для жизни. К серьезным осложнениям относятся:
Банки крови прилагают все усилия для проверки и анализа крови.Образец крови реципиента часто смешивают с кровью потенциального донора для обеспечения совместимости.
Перед сдачей крови вам будет тщательно проверена этикетка с кровью и ваша личность. Это гарантирует, что врач или медсестра будут давать нужные продукты крови правильному получателю.
Если вы или ваш врач наблюдаете симптомы реакции на переливание крови, переливание следует немедленно прекратить. Представитель лаборатории должен прийти и взять у вас кровь и взять сданную кровь на анализ, чтобы убедиться, что они соответствуют требованиям.
Реакции при переливании могут различаться по степени тяжести. Некоторые симптомы могут быть легкими, и их можно лечить ацетаминофеном, чтобы уменьшить боль или жар.
Ваш врач может также назначить внутривенные жидкости или лекарства для снижения вероятности почечной недостаточности и шока.
Как проходит выздоровление после переливания крови? Легкая боль в пояснице после переливания крови - это нормально или это признак возможной реакции на переливание?
После переливания вы можете не чувствовать никаких симптомов или почувствовать себя более энергичным.Ваш врач может некоторое время наблюдать за вами после переливания, чтобы убедиться, что у вас не возникнет реакция. Однако, если у вас возникнут какие-либо жалобы, такие как жар, головокружение, одышка или легкая боль в спине, немедленно сообщите об этом медицинскому персоналу, поскольку это может указывать на реакцию на переливание крови.
Daniel Murrell, MD Ответы представляют мнение наших медицинских экспертов. Весь контент носит исключительно информационный характер и не может рассматриваться как медицинский совет. .Переливание крови - это обычная медицинская процедура, при которой донорская кровь подается вам через узкую трубку, помещенную в вену на руке.
Эта потенциально спасающая жизнь процедура может помочь восполнить потерю крови в результате операции или травмы. Переливание крови также может помочь, если из-за болезни ваше тело не вырабатывает кровь или некоторые ее компоненты правильно.
Переливания крови обычно проходят без осложнений.Когда возникают осложнения, они обычно легкие.
Людям делают переливание крови по многим причинам - например, хирургическим путем, травмами, болезнями и нарушениями свертываемости крови.
Кровь состоит из нескольких компонентов, в том числе:
Переливание обеспечивает необходимую часть или части крови, причем чаще всего переливают эритроциты.Вы также можете получить цельную кровь, которая содержит все части, но переливание цельной крови встречается нечасто.
Ученые работают над созданием искусственной крови. Пока нет хорошей замены человеческой крови.
Переливание крови обычно считается безопасным, но существует определенный риск осложнений. Легкие и редко тяжелые осложнения могут возникнуть во время переливания крови или через несколько дней или более после нее.
Более частые реакции включают аллергические реакции, которые могут вызывать крапивницу, зуд и жар.
Банки крови проверяют доноров и тестируют донорскую кровь, чтобы снизить риск инфекций, связанных с переливанием крови, поэтому такие инфекции, как ВИЧ или гепатит B или C, чрезвычайно редки.
Также редко, к ним относятся:
Ваша кровь будет проверена перед переливанием, чтобы определить, является ли ваша группа крови A, B, AB или O и является ли ваша кровь резус-положительной или отрицательной. Сданная кровь, используемая для переливания, должна быть совместима с вашей группой крови.
Сообщите своему врачу, если в прошлом у вас была реакция на переливание крови.
Переливание крови обычно проводится в больнице, амбулатории или кабинете врача. Процедура обычно занимает от одного до четырех часов, в зависимости от того, какие части крови вы получаете и сколько крови вам нужно.
В некоторых случаях вы можете сдать кровь для себя перед плановой операцией, но в большинстве случаев переливания крови проводятся незнакомыми людьми.Проверка личности гарантирует, что вы получите правильную кровь.
Внутривенный (IV) шланг с иглой вводится в один из кровеносных сосудов. Сданная кровь, которая хранилась в пластиковом пакете, попадает в ваш кровоток через капельницу. Вы будете сидеть или лежать во время процедуры, которая обычно занимает от одного до четырех часов.
Медсестра будет наблюдать за вами на протяжении всей процедуры и измерять ваше кровяное давление, температуру и частоту сердечных сокращений.Немедленно сообщите медсестре, если вы разовьетесь:
Игла и капельница будут удалены. У вас может образоваться синяк вокруг места укола, но он пройдет через несколько дней.
Обратитесь к своему врачу, если у вас возникнет одышка, боль в груди или спине в первые дни после переливания крови.
Вам может потребоваться дополнительный анализ крови, чтобы увидеть, как ваше тело реагирует на донорскую кровь, и проверить свои показатели крови.
Некоторые состояния требуют более одного переливания крови.
Изучите исследования клиники Mayo Clinic, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или управления этим заболеванием.
.