Cекреты благополучия женщины

Подпишитесь на лентуПодпишитесь на лентуTwitterTwitterВКонтактеВКонтактеВидеоВидеоFacebookFacebook

Нейропатическая боль в пояснице


препараты которые эффективно помогают лечить невропатическую боль

Эффективное лечение невропатической боли в реальной практике — сложная задача, которая требует от врача специальных знаний и навыков. Фармакотерапия является базисом лечебного процесса таких больных, но здесь необходим комплексный, мультимодальный подход. В 2018 году были опубликованы клинические рекомендации по диагностике и лечению невропатической боли, созданные Российским обществом по изучению боли

Несмотря на достижения последних двух десятилетий, для практического здравоохранения диагностика и лечение невропатической боли (НБ) — боли, обусловленной заболеванием или повреждением соматосенсорной нервной системы, — остается сложной задачей.

Частота встречаемости этого типа боли чрезвычайно высока и составляет в среднем, согласно новейшим эпидемиологическим исследованиям, 6–7% популяции. НБ связана со значительным экономическим бременем как для государства и системы здравоохранения, так и для общества и пациентов. Например, анализ прямых расходов на хроническую боль в спине продемонстрировал, что присутствие НБ в клинической картине этого состояния увеличивает расходы государства на 160% в год. В США было подсчитано, что ежегодные расходы государства и/или страховых компаний на одного больного с НБ невысокой интенсивности составляют порядка 3000 долл., а у пациентов с умеренной и высокоинтенсивной болью — 5700 и 8000 долл. соответственно. Помимо средств государства и страховых компаний, еще порядка 2500 долл. в год пациент тратит дополнительно из собственных средств. Очевидно, что расходы можно снизить, например, путем правильно подобранной фармакотерапии в комбинации с другими методами лечения, позволяющими значительно уменьшить интенсивность боли.

За последние годы было опубликовано несколько метаанализов и систематических обзоров, направленных на оценку эффективности и безопасности препаратов, применяемых для лечения НБ.

К сожалению, сегодня существует определенный разрыв между эффективностью препаратов для купирования НБ, показанной в ходе высокодоказательных контролируемых клинических исследований, и эффективностью этих же препаратов, наблюдаемой в обычной врачебной практике. В ряде исследований, проанализировавших схемы назначений у нескольких тысяч больных с НБ в Германии, Нидерландах, США и Канаде, было показано, что длительная (от 6 месяцев до 1 года) монои комбинированная фармакотерапия средствами с высоким уровнем доказательности (антиконвульсанты, антидепрессанты, местные анестетики, опиоидные анальгетики) позволяла добиться успеха (30% снижение интенсивности боли), по разным данным, только у 18–30% больных .

Среди причин неуспеха лечения отмечают использование препаратов в более низких дозах и высокую частоту отмены фармакотерапии из-за побочных эффектов. К другим ограничениям системной фармакотерапии относят риск лекарственных взаимодействий, а также злоупотребления и зависимость от лекарств. Ограничивают терапевтические возможности и другие факторы, например необходимость титрования дозы, медленное наступление эффекта или самостоятельная отмена препаратов пациентами по причине недостаточной эффективности.

Характерно, что более выраженный болевой синдром, обусловленный неадекватной терапией, достоверно чаще приводит к ухудшению состояния здоровья в целом, нарушению функционирования организма, сопровождается значимыми нарушениями сна и выраженными тревожно-депрессивными расстройствами. Становится очевидным, что монои комбинированная фармакотерапия является важным, но не единственным методом лечения НБ, необходим комплексный, мультимодальный подход. Данный подход нашел отражение в ряде авторитетных международных и национальных рекомендаций лечения НБ, сформулированных в помощь практикующим врачам во всем мире.

В 2018 году были опубликованы клинические рекомендации по диагностике и лечению НБ, созданные Российским обществом по изучению боли. Данный документ представляет собой дополненную и обновленную версию рекомендаций, опубликованных в 2008 году. В рекомендациях представлена современная классификация причин, описаны клинические проявления как периферической, так и центральной НБ, а также особенности ее симптоматики при различных заболеваниях. Отдельное внимание уделено расстройствам, сопровождающим НБ (эмоциональноаффективные расстройства, нарушения сна). Для практического использования представлены основные принципы и современный алгоритм диагностики НБ, базирующийся как на выявлении качественных характеристик боли и позитивных и негативных сенсорных симптомов, так и на объективном подтверждении заболевания соматосенсорной нервной системы (ЭНМГ, УЗИ, нейровизуализация). Дополнительно публикуются вопросники для скрининговой диагностики НБ, описаны их основные достоинства и недостатки.

В рекомендациях изложены основные принципы и алгоритмы как фармакологического, так и нефармакологического лечения НБ.

С позиций доказательной медицины средствами первой линии терапии НБ являются:

  • антидепрессанты — как трициклические (ТЦА),
  • ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН — дулоксетин и венлафаксин),
  • антиконвульсанты (габапентин (Тебантин®), прегабалин (Прегабалин-Рихтер), карбамазепин — только при тригеминальной невралгии),

Ко второй и третьей линиям относят:

  • опиоидные анальгетики (трамадол, тапентадол, оксикодон, морфин),
  • препараты для местного применения (пластыри с 5% лидокаином или 8% капсаицином), ботулинический токсин типа А (в виде подкожных инъекций).

В реальной практике при следовании рекомендациям необходимо принимать во внимание несколько основополагающих принципов.

Прежде всего терапия должна быть многокомпонентной. В рамках комплексной терапии НБ могут использоваться следующие методы:

  • терапия основного заболевания;
  • фармакотерапия болевого синдрома;
  • немедикаментозные методы лечения боли; малоинвазивные и хирургические методы терапии боли;
  • терапия сопутствующих боли расстройств.

Фармакотерапия является базисом лечения больных с НБ и должна учитывать следующие положения:

  • формирование адекватных ожиданий пациента от лечения;
  • старт терапии следует начинать с более низких доз с плавной титрацией до средних и максимальных с учетом переносимости;
  • прогнозирование и мониторинг нежелательных явлений терапии;
  • достаточная длительность терапии;
  • непрерывность и комплексность лечения.

При диагностике и выборе терапии НБ следует учитывать многокомпонентность болевого синдрома (наличие у одного и того же больного сочетания невропатической и ноцицептивной, а иногда и дисфункциональной боли). НБ нередко может существовать одновременно с ноцицептивной болью, наиболее известные примеры таких сочетаний:

  • хроническая боль в спине с радикулопатией;
  • боль при онкологических заболеваниях с поражением нервных стволов и сплетений;
  • боль при травмах конечностей с повреждением периферических нервов;
  • поражения нервов на фоне ревматоидного артрита и др.

В подобных клинических ситуациях стратегии фармакотерапии должны иметь два направления, одно из них — купирование ноцицептивного болевого синдрома, другое — невропатического. Принимая во внимание, что лечение ноцицептивной боли, например при хронической боли в спине с радикулопатией, потребует с высокой вероятностью длительного назначения НПВП, выбор препарата должен осуществляться с особой тщательностью и учитывать все возможные риски от такого назначения.

НПВП — препарат Аэртал® (оригинальный ацеклофенак), который обладает умеренной селективностью в отношении ЦОГ-2, занимая удачную позицию между неселективными НПВП и селективными НПВП (коксибы), являясь «золотой серединой» в группе данных лекарственных средств, что обусловливает целесообразность его использования при большинстве болевых синдромов различного генеза. Все же наибольший эффект препарат Аэртал® (ацеклофенак) демонстрирует в отношении ЦОГ-2, что позволяет отнести его к преимущественно селективным ингибиторам ЦОГ-2. Доказано, что у ацеклофенака наиболее низкий риск развития осложнений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта,

Другой важный момент, который следует учитывать при выборе терапии у пациентов с сочетанием невропатической и ноцицептивной боли, — наличие или отсутствие выраженного болезненного напряжения мышц в пораженной анатомической области. В этой ситуации в комплекс терапии могут быть включены миорелаксанты. К препаратам этой группы, зарегистрированным в России, относятся толперизон (Мидокалм®), тизанидин и баклофен.

Однако включение миорелаксантов в комплекс терапии сочетанной боли должно быть тщательно взвешено. С одной стороны, миорелаксанты усиливают эффект НПВП, с другой — у тизанидина и баклофена высокий риск лекарственных взаимодействий с другими средствами, влияющими на ЦНС.

Мидокалм® (толперизон) — препарат, не вызывающий седацию и имеющий низкий риск взаимодействий. Более того, в недавнем РКИ толперизон в комбинации с НПВП показал свое преимущество над монотерапией НПВП в отношении уменьшения боли и улучшения функциональных возможностей.

Еще один значимый аспект ведения пациентов с НБ в практике — подбор дозы препаратов и оценка эффективности обезболивающей терапии. Необходимо отметить, что оценивать эффективность препаратов первой линии терапии НБ следует только по достижении среднетерапевтической, а в ряде случаев максимальной дозы этих лекарственных средств.

Например, для габапентина (Тебантин®) эта доза, достигаемая путем титрации в течение 14 дней, равна 1800 мг в сутки. Зачастую по достижении меньшей дозы препараты первой линии отменяются как неэффективные и делается вывод о нечувствительности пациента к терапии.

Таким образом, эффективное лечение НБ в реальной практике — сложная задача, которая требует от врача специальных знаний и навыков. Прежде всего индивидуализированная и всесторонняя оценка качественных характеристик болевого синдрома позволяет более точно понять как причину болевого синдрома, так и патофизиологические механизмы его развития и поддержания, являющиеся потенциальной мишенью для фармакотерапии.

Лечение невропатической боли — длительный процесс, требующий регулярного врачебного контроля и выполнения пациентом назначений. Как уже было сказано выше, фармакотерапия является важным, но не единственным методом лечения; необходим комплексный, мультимодальный подход в лечении пациентов с НБ.



Анализ совокупности специфических вербальных дескрипторов, результатов неврологического осмотра и достоверность связи между выявленными нарушениями и поражением нервной системы позволяет выделить характерный паттерн для нейропатической боли

Подробнее...

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Причины, лечение и лекарства от невропатической боли

Перейти к основному содержанию
  • Коронавирус Новости
  • Проверьте свои симптомы
  • Найти доктора
  • Найти стоматолога
  • Найдите самые низкие цены на лекарства
  • Здравоохранение
    А-Я Здоровье от А до Я Общие условия
    • ADD / ADHD
    • аллергии
    • Артрит
    • рак
    • Коронавирус (COVID-19)
    • депрессия
    • Сахарный диабет
    • Здоровье глаз
    • Сердечное заболевание
    • Заболевание легких
    • ортопедия
    • Управление болью
    • Сексуальные условия
    • Проблемы с кожей
    • Нарушения сна
    • Посмотреть все
    Ресурсы
    • Проверка симптомов
    • WebMD блоги
    • Подкасты
    • Доски объявлений
    • Вопросы и Ответы
    • Страхование
    • Найти доктора
    • Условия для детей от А до Я
    • Операции и процедуры от А до Я
      Избранные темы
    • woman experiencing chest discomfort Проверка симптомов COVID-19: проверьте свои симптомы сейчас
    • photo of migraine Слайд-шоу Получите помощь при мигрени
  • Лекарства и добавки
    Лекарства и добавки Найти и просмотреть
    • наркотики
    • Дополнения
    инструменты
    • Управляйте своими лекарствами
    • Идентификатор таблетки
    • Проверить взаимодействие
    Основы лекарств и безопасность
    • Наркотики, которыми часто злоупотребляют
.

Ноцицептивная и невропатическая боль: в чем разница?

Ноцицептивная боль - это медицинский термин, используемый для описания боли от физического повреждения или потенциального повреждения тела. Примерами могут быть боль, вызванная спортивной травмой, стоматологической процедурой или артритом.

Ноцицептивная боль - наиболее распространенный тип боли, который испытывают люди. Он развивается, когда ноцицептивные нервные волокна срабатывают в результате воспаления, химических веществ или физических явлений, таких как удар пальцем ноги о предмет мебели.

В этой статье основное внимание уделяется разнице между ноцицептивной болью и невропатической болью, а также их причинам и методам лечения.

Поделиться на Pinterest Ноцицептивная боль может развиться в результате определенной ситуации, например, спортивной травмы, ушиба пальца ноги или артрита.

Ноцицептивная боль обычно острая и развивается в ответ на конкретную ситуацию. Обычно он проходит по мере заживления пораженной части тела. Например, ноцицептивная боль из-за сломанной лодыжки уменьшается по мере заживления лодыжки.

Тело содержит специализированные нервные клетки, называемые ноцицепторами, которые обнаруживают вредные раздражители или вещи, которые могут повредить тело, такие как сильная жара или холод, давление, защемление и химические вещества. Эти предупреждающие сигналы затем передаются по нервной системе в мозг, что приводит к ноцицептивной боли.

Это происходит очень быстро в реальном времени, поэтому люди знают, что нужно убирать руки, если они касаются горячей духовки или снимают вес с травмированной лодыжки.

Ноцицепторы также могут быть обнаружены во внутренних органах, хотя их тревожные сигналы труднее определить и их не всегда можно почувствовать сознательно.

Информация, предоставляемая ноцицептивной болью, может помочь организму защитить себя и исцелить себя.

Невропатическая боль - это медицинский термин, используемый для описания боли, которая возникает, когда нервная система повреждена или не работает должным образом из-за болезни или травмы.

Она отличается от ноцицептивной боли, потому что не возникает в ответ на какие-либо конкретные обстоятельства или внешние раздражители.

Фактически, люди могут страдать от невропатической боли, даже если больной или травмированной части тела на самом деле нет.Это состояние называется фантомной болью в конечностях, которая может возникнуть у людей после ампутации.

Нейропатическая боль также называется нервной болью и обычно носит хронический характер.

Многие различные состояния и заболевания вызывают невропатическую боль, в том числе:

Поделиться на Pinterest CLBP - распространенная жалоба, но часто боль носит скорее нейропатический, чем ноцицептивный характер.

Для получения надлежащего лечения очень важно определить, страдает ли человек нейропатической или ноцицептивной болью.

Хроническая боль в пояснице (ХБА) - очень распространенная жалоба, но в 90% случаев врачи не могут определить физическую причину. Часто дискомфорт, который испытывают люди от CLBP, - это невропатическая боль.

Диагностический тест под названием «опросник painDETECT» был разработан, чтобы помочь врачам определить наличие как нейропатической, так и ноцицептивной боли у людей с ХЛБП.

Этот тест в настоящее время широко используется для оценки невропатической боли при многих различных состояниях и заболеваниях, включая ревматоидный артрит.

При заполнении анкеты человеку будет предложено ответить на 9 вопросов. В семи из вопросов им предлагается оценить различные ощущения от боли по шкале от 0 до 5. Их также спросят, как долго длится боль, по шкале от -1 до +1, и излучает ли боль, по шкале от От 0 до 2.

Чем выше оценка, тем выше уровень нейропатической боли, которую может испытывать человек.

Людям с диабетом рекомендуется следить за симптомами невропатической боли, особенно в ногах.Невропатия нижних конечностей очень часто встречается у людей с диабетом и является основной причиной ампутации.

Невропатическая боль у людей с диабетом часто начинается с онемения, слабости или жжения в пальцах ног. Эта боль также может усиливаться ночью и мешать засыпанию.

Чаще всего люди испытывают ноцицептивную боль в костно-мышечной системе, которая включает суставы, мышцы, кожу, сухожилия и кости.

Внутренние органы, такие как кишечник, легкие и сердце, также могут испытывать ноцицептивную боль, как и гладкие мышцы.

По оценкам, в 2005 году 1,6 миллиона человек в США потеряли конечности. Исследователи полагают, что сосудистые проблемы, травмы, рак и вооруженные конфликты приведут к увеличению этого числа до 3,6 миллиона к 2050 году.

По оценкам, 42,2–78,8 процента людей, у которых ампутировали конечность, будут страдать от фантомной боли в конечностях. Этот вид невропатической боли может развиться в любом месте, где была удалена конечность.

Примерно половина всех людей с диабетом страдает диабетической периферической невропатией (ДПН), то есть нервной болью, поражающей ступни и руки.Пальцы ног обычно являются первой частью тела.

У людей с диабетом также может развиться невропатия в других частях тела, включая переднюю часть бедер, около глаз и запястья.

Многие люди, страдающие раком, испытывают невропатическую боль в спине, ногах, груди и плечах из-за опухолей, поражающих спинной мозг. Они также могут испытывать невропатическую боль из-за приема лекарств или хирургического вмешательства.

Нижняя часть спины - это та область, где люди могут испытывать как нейропатическую, так и ноцицептивную боль.

Важно помнить, что человек может испытывать невропатическую и ноцицептивную боль одновременно. Обращение внимания на ключевые различия может улучшить качество жизни людей, страдающих болью, и помочь им получить правильное лечение.

Поскольку ноцицептивная боль может развиваться в любом месте тела в ответ на тепло или травму, она может иметь множество различных характеристик. Обычно она наиболее серьезна в момент травмы, но может также ухудшиться утром или во время физической активности.

Лечение ноцицептивной боли зависит от причины.В отличие от нейропатической боли ноцицептивная боль часто хорошо поддается лечению опиатами, такими как кодеин.

Люди с невропатической болью сообщают о различных симптомах, в том числе:

  • острая, стреляющая, жгучая или колющая боль
  • ощущение покалывания
  • онемение
  • чрезвычайная чувствительность к прикосновению
  • нечувствительность к теплу или холоду
  • мышечная слабость
  • усиление боли ночью

Как и в случае ноцицептивной боли, одним из первых и наиболее важных шагов в лечении невропатической боли является лечение основного состояния.

Лица с DPN должны работать со своим врачом, чтобы найти лекарства, которые помогут контролировать их диабет и предотвратить дальнейшее DPN. Их врач также может назначить лечение, чтобы уменьшить боль и травмы, связанные с этим состоянием.

Люди с невропатической болью, вызванной раком, могут найти облегчение с помощью противосудорожных средств, местных анестетиков и антидепрессантов. Лечение будет варьироваться в зависимости от человека и конкретной причины их боли.

Исследования показывают, что профилактика является одним из лучших способов лечения невропатической боли, вызванной фантомной болью в конечностях.Если человек получает обширное обезболивающее до операции по ампутации, у него меньше шансов развить фантомную боль в конечностях после операции.

.

Понимание нейропатической боли

Стивен М. Макрес, доктор медицины
Pharm.D. Доцент кафедры анестезиологии

Введение

Боль обычно является естественным следствием травмы тканей, вызывающей примерно сорок миллионов обращений к врачу в год. В общем, когда процесс заживления начинается, боль и болезненность, связанные с травмой, проходят.К сожалению, некоторые люди испытывают боль без очевидной травмы или страдают длительной болью, которая сохраняется в течение месяцев или лет после первоначального повреждения. Это болевое состояние обычно носит невропатический характер и является причиной большого числа пациентов, обращающихся в клиники по лечению боли с хронической незлокачественной болью. Вместо того, чтобы нервная система функционировала должным образом, чтобы подавать сигнал тревоги относительно повреждения тканей, при нейропатической боли периферическая или центральная нервная система не работает и становится причиной боли.

Терминология

Острая и хроническая боль различаются по этиологии, патофизиологии, диагностике и лечению. Острая боль является самоограничивающейся и выполняет защитную биологическую функцию, предупреждая о продолжающемся повреждении тканей. Это симптом болезненного процесса в поврежденной или больной ткани или вокруг нее. Сопутствующие психологические симптомы минимальны и обычно ограничиваются легкой тревожностью. Острая боль носит ноцицептивный характер и возникает вследствие химической, механической и термической стимуляции A-дельта- и C-полимодальных болевых рецепторов.

Хроническая боль, с другой стороны, не выполняет защитной биологической функции. Хроническая боль - это не симптом болезненного процесса, а сама болезнь. Хроническая боль безжалостна и не проходит сама по себе и, как было сказано ранее, может сохраняться в течение многих лет и даже десятилетий после первоначальной травмы. Хроническая боль может быть невосприимчивой к нескольким методам лечения. Если хроническая боль не лечится должным образом, сопутствующие симптомы могут включать хроническую тревогу, страх, депрессию, бессонницу и нарушение социального взаимодействия.Хроническая незлокачественная боль носит преимущественно нейропатический характер и включает повреждение периферической или центральной нервной системы.

Ноцицептивная и нейропатическая боль вызываются разными нейрофизиологическими процессами и, следовательно, имеют тенденцию реагировать на разные методы лечения. Ноцицептивная боль опосредуется рецепторами на A – дельта и C – волокнах, которые расположены в коже, костях, соединительной ткани, мышцах и внутренних органах. Эти рецепторы играют биологически полезную роль в локализации вредных химических, термических и механических раздражителей.Ноцицептивная боль может быть соматической или висцеральной по своей природе. Соматическая боль обычно хорошо локализована, постоянная боль описывается как острая, ноющая, пульсирующая или грызущая. С другой стороны, висцеральная боль, как правило, нечеткая по распространению, приступообразная по своей природе и обычно описывается как глубокая, ноющая, давящая и колики. Примеры ноцицептивной боли включают: послеоперационную боль, боль, связанную с травмой, и хроническую боль при артрите. Ноцицептивная боль обычно устраняется опиоидами и нестероидными противовоспалительными средствами (НПВП).

Невропатическая боль, в отличие от ноцицептивной боли, по своей природе описывается как «жгучая», «электрическая», «покалывающая» и «стреляющая». Он может быть непрерывным или приступообразным по своему характеру. В то время как ноцицептивная боль вызывается стимуляцией периферических A-дельта- и C-полимодальных болевых рецепторов, альгогенными веществами (например, гистаминовым брадикинином, веществом P и т. Д.) Нейропатическая боль вызывается повреждением или патологическими изменениями периферических или центральная нервная система.

Примеры патологических изменений включают длительную периферическую или центральную сенсибилизацию нейронов, связанное с центральной сенсибилизацией повреждение тормозных функций нервной системы и аномальные взаимодействия между соматической и симпатической нервными системами. Признаками невропатической боли являются хроническая аллодиния и гипералгезия. Аллодиния определяется как боль, вызванная раздражителем, который обычно не вызывает болезненной реакции (например, легкое прикосновение). Гипералгезия определяется как повышенная чувствительность к обычно болезненным раздражителям.Первичная гипералгезия, вызванная сенсибилизацией С-волокон, возникает сразу в области повреждения. Вторичная гипералгезия, вызванная сенсибилизацией нейронов дорсального рога, возникает в неповрежденной области вокруг травмы.

Примеры нейропатической боли включают: монорадикулопатии, невралгию тройничного нерва, постгерпетическую невралгию, фантомную боль в конечностях, сложные регионарные болевые синдромы и различные периферические невропатии. Нейропатическая боль, как правило, лишь частично реагирует на опиоидную терапию.

Патофизиология

Механизмы, вовлеченные в невропатическую боль, сложны и включают как периферические, так и центральные патофизиологические явления. Основная дисфункция может включать деафферентацию в периферической нервной системе (например, невропатию), деафферентацию в центральной нервной системе (например, постталамический инсульт) или дисбаланс между ними (например, фантомная боль в конечностях).

Периферийные механизмы:

После травмы периферического нерва (например,раздавливание, растяжение или аксотомия) возникает сенсибилизация, которая характеризуется спонтанной активностью нейрона, пониженным порогом активации и повышенным ответом на данный стимул. Если поврежденный нерв является ноцицептором, усиление нервных разрядов приравнивается к усилению боли. После повреждения нерва ноцицепторы С-волокон могут развивать новые адренергические рецепторы и повышенную чувствительность, что может помочь объяснить механизм боли, поддерживаемой симпатиями.

В дополнение к сенсибилизации после повреждения периферических нервов, формирование эктопических нейрональных водителей ритма может происходить в различных местах по длине нерва.Считается, что причиной этой эктопической активности является повышенная плотность аномальных или дисфункциональных натриевых каналов. 1,2,3 Натриевые каналы в поврежденных нервах различаются фармакологически и демонстрируют разные характеристики деполяризации. 4 Этим можно объяснить причины лечения лидокаином, мексилетином, фенитоином, карбамазепином и трициклическими антидепрессантами, каждый из которых блокирует натриевые каналы. Эти эктопические кардиостимуляторы могут возникать в проксимальной культи (например,неврома), в телах клеток ганглия задних корешков и в очагах демиленизации вдоль аксона. Невромы состоят из аномально прорастающих аксонов и обладают значительной степенью симпатической иннервации. 5 Сообщалось, что невромы накапливают натриевые каналы на своих дистальных концах, которые могут регулировать их чувствительность. Они могут приобретать адренергическую чувствительность, на что указывает усиление боли после инъекции норэпинефрина в неврому.Невромы также могут приобретать чувствительность к катехоламинам, простаноидам и цитокинам. 6 Новые ионные каналы или рецепторы, не обнаруженные в нормальных нервах, по-видимому, экспрессируются в регенерирующем окончании / аксоне. 4

Дальнейшие исследования на животных показали, что между соседними демиелинизированными аксонами могут возникать аномальные электрические связи. Они называются эфасами. «Эпептический перекрестный разговор» может привести к передаче нервных импульсов от одного аксона к другому.В ганглии дорзального корешка развивается перекрестная связь между волокнами A и C. 7 Трофические факторы роста нервов могут иметь значение в разработке этих изменений. 4 Подобное событие, называемое «перекрестным послеразрядом», также было описано, посредством чего «отростки первичных афферентов с поврежденными аксонами могут разряжаться с высокой частотой посредством разряда других афферентов». 8 Также предполагается, что поврежденные нервы могут содержать эфазы между сенсорными и симпатическими волокнами, и такие перекрестные связи могут играть роль в патогенезе симпатически опосредованной боли.

Нейрогенное воспаление - полезная модель для понимания боли и гипералгезии. 9 Описано нейрогенное воспаление и каскад событий после нервного повреждения. 10 Воспалительные нейропептиды (вещество P) и простагландины (PGE2) могут высвобождаться из первичных афферентных ноцицепторов и симпатических постганглионарных нейронов соответственно 9,11 , активируя близлежащие рецепторы и запуская процесс распространения активации.Эти механизмы могут объяснить клиническую реакцию некоторых пациентов с невропатической болью на местные нестероидные противовоспалительные препараты, лидокаин и капсаицин. 9

Соединительнотканная оболочка вокруг периферических нервов иннервируется нервным нервом. Травма, сдавливание и воспаление оболочки может вызвать боль. 12 У онкологических больных боль, связанная со сдавлением опухолью нервных структур, клинически неотличима от незлокачественной невропатической боли. 9 Эта боль, связанная с нервным нервом, может исчезнуть после резекции опухоли или лечения вызванного опухолью воспаления. 9 Противовоспалительные препараты (НПВП и кортикостероиды) показали свою эффективность при определенных состояниях нейропатической боли. Механизм обезболивания может заключаться в уменьшении отека в месте опухоли или травмы. 9 Однако эти препараты также обладают мембранно-стабилизирующим действием и центральным анальгетическим действием. Следовательно, чрезвычайно трудно отличить первичное опухоль-ассоциированное воспаление и поражение нервов нервов от других механизмов нейропатической боли. 9

Центральные механизмы:

После повреждения периферического нерва в центральной нервной системе (ЦНС) могут произойти анатомические и нейрохимические изменения, которые могут сохраняться еще долго после заживления травмы. 13 Эта «пластичность ЦНС» может играть важную роль в развитии хронической нейропатической боли. Как и в случае с периферией, сенсибилизация нейронов может происходить внутри дорсального рога после повреждения периферической ткани, и это характеризуется повышенной спонтанной активностью нейронов дорсального рога, снижением порога и повышенной реакцией на афферентный вход, а также гибелью клеток. в спинномозговом роге. 14,15,16,17 В неповрежденном состоянии волокна Aβ (большие миелинизированные афференты) проникают в дорсальный рог, перемещаются вентрально и заканчиваются в пластинке III и глубже. С-волокна (небольшие немиелинизированные афференты) проникают напрямую и обычно не заканчиваются глубже, чем пластинка II. Однако после повреждения периферического нерва происходит заметное разрастание крупных афферентов дорсально из пластинки III в пластинки I и II. 20 После повреждения периферического нерва эти большие афференты получают доступ к областям позвоночника, участвующим в передаче ядовитых сигналов высокой интенсивности, вместо простого кодирования информации с низким порогом. 18

Значительные изменения были обнаружены в спинном роге, ипсилатеральном по отношению к травме. Механизмы, вероятно, связаны с шквалом афферентных импульсов или факторов, переносимых из места поражения. 4,9,21 Исследования показали, что повреждение периферических нервов может приводить к увеличению мРНК для определенных нейротрансмиттеров (например, вещества P), дифференциальной временной экспрессии мРНК и рецепторов, 22 снижение уровней сайтов связывания опиоидов, 23,24 , 25 появление продуктов гена ближайшего раннего периода (e.грамм. c – fos), 26,27 , из которых значение состоит в том, что повреждение периферического нерва вызывает изменения в синтезе продуктов клетками и изменения относительных уровней нейропептидов / нейромодуляторов (например, повышение галанина и VIP и снижение sP и КГП). 4

Несколько форм термической или тактильной гипералгезии могут включать межклеточные и внутриклеточные мессенджеры оксида азота и арахидоновой кислоты, а также метаболиты. 28,29,30 Ингибирование циклооксигеназы, по-видимому, подавляет тактильную аллодинию. 4 Было показано, что блокада активации протеинкиназы C предотвращает проявления поведенческой невропатии. 31,32 Протеинкиназа С устраняет стробирование напряжения рецептора NMDA, позволяя активировать рецептор глутаматом. 4 Протеинкиназа C может также модулировать натриевые каналы. 33

Поврежденный аксон может высвобождать факторы, которые могут транспортироваться ретроградным или ортоградным образом, чтобы инициировать изменения, важные для развития состояния боли. 4,34 Тепловая гипералгезия была предотвращена в модели повреждения нерва Беннета путем двунаправленного блокирования аксонального транспорта колхицином. 2,35 Было также показано, что колхицин блокирует ортоградный транспорт тахикининов, что может объяснять его способность вызывать длительное снижение седалищной нейрогенной экстравазации при концентрациях, которые сохраняют функцию ноцицептора С-волокон. 34

Повторяющаяся ядовитая стимуляция немиелинизированных С-волокон может привести к длительной разрядке клеток дорсального рога.Этот феномен, который называют «возбуждением», представляет собой постепенное увеличение числа потенциалов действия, вызываемых на один стимул, который возникает в нейронах дорсального рога. 36 Повторяющиеся эпизоды «возбуждения» могут ускорить долговременную потенциацию (ДП), которая включает длительное повышение эффективности синаптической передачи. В тех случаях, когда считается, что «ликвидация» длится всего несколько минут, LTP по определению длится не менее одного часа, а может быть, даже месяцев. Считается, что как «закрутка», так и LTP являются частью процесса сенсибилизации, вовлеченного во многие состояния хронической боли.

Исследования на животных показывают, что расширение рецептивных полей может также происходить после повреждения ткани. Следовательно, любая периферическая стимуляция активирует большее количество клеток дорсального рога из-за увеличения перекрытия их рецептивных полей.

Данные свидетельствуют о том, что чрезмерное ноцицептивное воздействие на спинной рог может иметь эксайтотоксические последствия, приводящие к гибели тормозных интернейронов. Это торможение может способствовать повышенной возбудимости спинного мозга.

Аллодинию и гипералгезию, связанные с нейропатической болью, можно лучше всего объяснить: 1) развитием спонтанной активности афферентного входа 2) прорастанием крупных первичных эфферентов (например, волокон А-бета из пластинки 3 в пластинки 1 и 2), 3) прорастание симпатических эфферентов в невромы и клетки дорзального корешка и ганглиев, 4) устранение внутренних модуляторных систем и 5) усиление регуляции рецепторов в дорсальном роге, которые опосредуют процессы возбуждения.

Недавние исследования на животных показали, что динамическая и статическая гипералгезия, вероятно, опосредована разными механизмами, 37 тактильная аллодиния и гипералгезия, вероятно, опосредованы разными механизмами 38,39 , а повторяющиеся термические и механические стимулы, вероятно, обрабатываются по-разному. 40,41

На клеточном уровне пластические изменения центральной нервной системы, по-видимому, связаны с усилением нейротрансмиссии через рецептор NMDA.При соответствующих условиях соответствующая стимуляция С-волокон может активировать межнейроны дорсального рога, заставляя их высвобождать возбуждающие аминокислоты (например, аспартат и глутамат), которые будут возбуждать нейроны широкого динамического диапазона (WDR) через рецептор NMDA. Ханаи обнаружил, что ответ С-волокон на стимуляцию поверхностного малоберцового нерва состоит из трех компонентов: раннего, среднего и позднего. 42 Было обнаружено, что разделение на три компонента вызвано асинхронными залпами в трех разных классах С-волокон поверхностного малоберцового нерва. 42 Явление ветра наблюдалось всегда в позднем компоненте, часто в среднем компоненте и в гораздо меньшей степени в раннем компоненте. 42 Антагонист NMDA, MK801, значительно подавлял средний и поздний компоненты ответа С-волокон, хотя влияние на ранний компонент было незначительным. 42 Активация рецептора NMDA запускает каскад событий, ведущих к сенсибилизации нейронов широкого динамического диапазона дорсального рога.Наблюдается значительное увеличение внутриклеточного кальция и активация протеинкиназ и фосфорилирующих ферментов. Стимуляция рецептора NMDA также увеличивает выработку спинномозговой фосфолипазы и индуцирует выработку синтетазы оксида азота. Простагландины и оксид азота, которые впоследствии продуцируются и высвобождаются во внеклеточную среду, могут способствовать дальнейшему высвобождению возбуждающих аминокислот и нейропептидов из первичных афферентных болевых волокон.Антагонисты рецепторов NMDA кетамин и декстрометорфан могут блокировать этот каскад событий, которые способствуют сенсибилизации.

Лечение невропатической боли

Раннее распознавание и агрессивное лечение невропатической боли имеют решающее значение для успешного исхода. Часто междисциплинарная управленческая команда предлагает несколько методов лечения. Доступны многочисленные методы лечения, включая системные лекарства, физические методы (например,физическая реабилитация), психологические методы (например, модификация поведения, тренировка релаксации), инвазивные процедуры (например, инъекции триггерных точек, эпидуральные стероиды, симпатическая блокада), стимуляторы спинного мозга, системы интратекального введения морфина и различные хирургические методы (например, дорсальный корешок) поражение входной зоны, хордотомия и симпатэктомия). Следует отметить, что следует соблюдать осторожность при использовании нейроаблативных методов. Такие подходы могут вызывать деаффрентацию и усугублять основные нейропатические механизмы.В центре внимания этого обзора будут фармакологические вмешательства.

Как упоминалось ранее, большинство нейропатических болей плохо поддается лечению НПВП и опиоидными анальгетиками. Основу лечения составляют трициклические антидепрессанты (ТЦА), противосудорожные препараты и системные местные анестетики. К другим фармакологическим средствам, которые доказали свою эффективность, относятся кортикостероиды, местная терапия с истощающими веществами вещества P, вегетативные препараты и антагонисты рецепторов NMDA.

TCA успешно используются для лечения невропатической боли около 25 лет. Считается, что механизм действия для облегчения невропатической боли обусловлен ингибированием повторного захвата серотонина и норадреналина в спинном роге, 49 , однако другие возможные механизмы действия включают альфа-адренергическую блокаду, эффекты натриевых каналов. и антагонизм рецептора NMDA.

Амитриптилин - это прототип третичного амина.Другие третичные амины включают имипрамин, доксепин, кломипрамин и тримипрамин. В отличие от режима дозирования, используемого для лечения депрессии, дозы TCA для лечения невропатической боли значительно меньше. Типичный график дозирования амитриптилина может составлять просто 10 мг перорально перед сном с постепенным повышением дозы каждые три дня с шагом 10 мг до максимальной дозы от 30 до 50 мг перорально перед сном. Кроме того, начало обезболивания обычно происходит в течение нескольких дней по сравнению с двумя неделями, которые требуются для проявления антидепрессивного действия препаратов.

Профиль побочных эффектов TCA включает седативный и антихолинергический эффекты. Поскольку эти побочные эффекты более заметны при использовании третичных аминов, осторожность может диктовать использование вторичных аминов, таких как нортриптилин или дезипрамин, особенно у пожилых людей, которые более чувствительны к побочным эффектам.

Недавно представленные селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) оказались не столь эффективными против нейропатической боли, как ожидалось.Флуоксетин (прозак), по-видимому, облегчает боль только у пациентов с коморбидной депрессией. Пароксетин (паксил) нашел применение в лечении хронических ежедневных головных болей. В целом, СИОЗС частично эффективны при лечении диабетической невропатии, но не до такой степени, как ТЦА. Венлафаксин (Эффексор) может иметь некоторые обезболивающие, поскольку, как и ТЦА, он подавляет обратный захват серотонина и норадреналина. Его профиль побочных эффектов аналогичен профилю других СИОЗС и может включать возбуждение, бессонницу или сонливость, расстройство желудочно-кишечного тракта и угнетение половой функции.Антихолинергические побочные эффекты вызывают меньше беспокойства, чем у TCA.

Противосудорожные препараты могут быть особенно эффективным средством лечения невропатической боли, которая описывается как жгучая и стреляющая по природе. Обычно используемые препараты этой категории включают фенитоин, карбамазепин, вальпроевую кислоту, клоназепам и габапентин.

Карбамазепин оказался особенно эффективным против языкоглоточной невралгии, постгерпетической невралгии, невралгии тройничного нерва и диабетических невропатий.Если карбамазепин окажется неэффективным, его можно заменить фенитоином. В отличие от других противосудорожных средств, вальпроевая кислота нашла определенный успех при лечении мигреней. Комбинация противосудорожного средства с ТЦА может иметь синергетический эффект.

Считается, что механизм действия противосудорожных препаратов включает стабилизацию мембран. Имеющиеся данные также свидетельствуют о том, что некоторые из агентов, такие как карбамазепин и фенитоин, могут подавлять как сегментарные, так и нисходящие пути возбуждения в ЦНС и в то же время облегчать тормозные механизмы.Например, было показано, что карбамазепин ингибирует электрические C- и A-волокна, вызываемые нейронными ответами у крыс с перевязанным спинным нервом. 50 Вальпроевая кислота, с другой стороны, как сообщается, увеличивает уровни гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) в черной субстанции и полосатом теле. Габапентин, который мы обсудим позже, как сообщается, увеличивает внеклеточные уровни ГАМК по всему мозгу, включая таламус, и вызывает высвобождение ГАМК из глиальных клеток.Однако маловероятно, что габапентин увеличивает ГАМКергический тонус, потому что ни ГАМКа, ни антагонисты ГАМК не отменяют анальгетические эффекты габапентина. 48

Из-за значительного риска дискразий крови и дисфункции печени при назначении фенитоина, карбамазепина или вальпроевой кислоты настоятельно рекомендуется базовый и периодический мониторинг химического состава крови и функциональных тестов печени.

Хотя клоназепам, бензодиазепин, обычно используется для лечения мелких и миоклонических припадков, его успешно применяют для лечения стреляющей боли и боли, связанной с фантомной болью в конечностях. 51 Его механизм действия может быть связан с его предполагаемой способностью усиливать ингибирующее действие ГАМК в ЦНС, а также, возможно, вторичным по отношению к повышению уровня серотонина.

Габапентин (нейронтин), 1– (аминометил) циклогексан – уксусная кислота, представляет собой противоэпилептический препарат, который был представлен в 1993 году и первоначально был одобрен для лечения парциальных припадков с вторичной генерализацией или без нее. Однако недавно появились сообщения о его эффективности при лечении различных состояний нейропатической боли, таких как комплексный региональный болевой синдром, деафферентационная нейропатия лица, постгерпетическая невралгия, боль седалищного типа и невропатия, связанная с ВИЧ. 52 Диапазон эффективных доз составляет 30–300 мг / кг (системный) и> 37,5 мг / кг (IT). 48 Габапентин, как сообщается, совершенно неэффективен в изменении пороговых ответов на острые ноцицептивные раздражители в дозах до 300 мг / кг. 53–56 В настоящее время механизм действия в качестве противосудорожного или анальгетического средства неизвестен. Антиноцицептивные эффекты, вероятно, связаны с воздействием внутри спинного мозга, поскольку для получения эквианальгетического эффекта при внутрибрюшинном введении требуется 1000-кратная доза ИТ. 53,57 Габапентин связывается с субъединицей альфа 2 дельта кальциевых каналов. 48 Однако взаимосвязь между связыванием на этом сайте и обезболивающими свойствами габапентина не была определена. Комплекс рецепторов NMDA может быть потенциальным локусом в позвоночнике для облегчения невропатической боли, но окончательно не установлено, что это основное место действия. 48 Габапентин имеет относительно мягкий профиль побочных эффектов и хорошо переносится, если дозирование осуществляется постепенно нарастающим образом.Он практически не взаимодействует с лекарствами и выводится в основном почками. Несмотря на дороговизну, он не требует регулярного контроля химического состава крови и функциональных тестов печени, таких как карбамазепин и фенитоин. На сегодняшний день мало доказательств, свидетельствующих об эффективности фелбамата или ламотриджина при лечении нейропатической боли. Необходимо дальнейшее расследование.

Имеющиеся в продаже системные местные анестетики включают лидокаин, токаинид и мексилетин.Предполагаемый механизм действия, обеспечивающий обезболивание, - это резкое блокирование натриевых каналов. Фенитоин, карбамазепин и трициклические антидепрессанты также действуют как блокаторы натриевых каналов. После использования TCA и противосудорожных средств местные анестетики, как правило, относятся к препаратам третьей линии. Лидокаин доказал свою эффективность для пациентов без рака 58 , но не для больных раком. 59 У онкологических больных поражение нервом нервов опухолью с «ноцицептивной невропатической болью» (как обсуждалось ранее) может представлять собой другой механизм с различным ответом на терапию. 9 Прогностическая ценность лидокаина в определении ожидаемой пользы от таких лекарств, как мексилитен, остается важной, позволяя нам более эффективно продвигаться через терапевтические испытания. 9 Недавние исследования показали, что продолжительность и характер спонтанного разряда зависят от уровня и кинетики инактивации медленных каналов Na +. 60 Медленная инактивация потенциалзависимых ионных каналов может быть основным фактором индукции и лечения невропатической боли. 60 QX-314, положительно заряженное производное лидокаина, которое часто считается непроницаемым для мембран, недавно было показано, что оно остро блокирует Na + каналы в местах повреждения нервов у крыс. 61 Мы избегаем использования токаинида из-за неприемлемых побочных эффектов, которые включают дискразию крови и фиброз легких. Дозировку мексилетина начинают с 150 мг перорально 1 раз в день и постепенно повышают на 150 мг каждые 72 часа до максимальной 10 мг / кг / день, если это переносится. 62 Единственным абсолютным противопоказанием к применению мексилетина является уже существующая атриовентрикулярная блокада второй или третьей степени или известная аллергия на это лекарство.

Вегетативные препараты, эффективность которых при лечении нейропатической боли доказана, включают агонисты альфа-2 (например, клонидин) и антагонисты альфа-1 (например, празозин, теразозин). Роль 2-адренергической системы в невропатической боли изучалась с использованием различных фармакологических вмешательств и моделей на животных. 63 В исследованиях на животных, агонисты альфа-2-адренорецепторов вызывают обезболивание за счет воздействия на периферию, надспинальную ЦНС и спинной мозг. 64 Исследования Сполдинга и др. На мышах показали, что это первичный участок действия в позвоночнике. 65 Считается, что клонидин вызывает анальгезию на спинномозговом уровне отчасти за счет стимуляции холинергических интернейронов в спинном мозге. Это холинергическое опосредование анальгезии, что отражается в концентрации ацетилхолина в спинномозговой жидкости, активируется интратекальной, но не внутривенной инъекцией клонидина. 66 Однако было показано, что клонидин оказывает обезболивающее действие на экспериментальные болевые элементы после системной 67 и эпидуральной 68 инъекции. Тем не менее, клинические исследования системного клонидина для обезболивания дали противоречивые результаты. 64 Агонисты альфа-2-адренорецепторов вызывают седативный эффект и снижают артериальное давление в дополнение к обезболиванию в малых дозах (например, 50 мг) клонидин может снижать артериальное давление больше после интратекальной, чем внутривенной инъекции. 64 Было также показано, что клонидин усиливает нейропатическое обезболивающее действие антагониста NMDA MK-801, предотвращая его нейротоксические побочные эффекты и гиперактивность. 69 Клонидин доступен в нескольких различных лекарственных формах и может вводиться перорально, трансдермально. 70 или спинно. Напротив, системный дексмедетомидин, другой агонист альфа-2-адренорецепторов, не предотвращает и не ослабляет нейропатическое болевое поведение у крыс. 63 Дексмедетомидин имеет сродство ко всем трем альфа-2– адренергическим подтипам. 71 Роль различных подтипов альфа-2-адренорецепторов неясна. Подтип-селективные альфа-2-адренергические агонисты необходимы для дальнейших исследований.

Некоторые другие фармакологические методы лечения, которые доказали свою эффективность при лечении невропатической боли, включают кортикостероиды и крем с капсаицином. Считается, что кортикостероиды обеспечивают долгосрочное облегчение боли из-за их способности подавлять выработку фосфолипазы-A-2 и за счет мембранностабилизирующих эффектов, отсюда их полезность для эпидуральных инъекций стероидов.1 Крем с капсаицином для местного применения (Zostrix, 0,025% и 0,075%) является истощающим веществом P и иногда помогает при острой герпетической невралгии (опоясывающий лишай) и постгерпетической невралгии. Капсаицин известен своей селективностью и действием на ноцицепторы С-волокон и тепловые рецепторы. 72 Исследования показали его способность запускать деполяризацию мембраны и открывать неселективные катионные каналы, 73 , которые могут быть обратимыми или литическими. Теоретически капсаицин вызывает нейротоксическую клеточную дегенерацию первичных афферентных ноцицепторов. 74 В основном, воздействие капсаицина приводит к активации, десенсибилизации и, при определенных условиях, разрушению слабомиелинизированных или немиелинизированных первичных афферентных волокон. 75 Недавнее предварительное исследование предлагает клиническую роль местного капсаицина в дозах 5-10% у пациентов с трудноизлечимой болью. 72 Недавнее исследование на животных предполагает, что пероральный биодоступный аналог капсаицина, цивамид (цис-8-метил-N-ваниллил-6-ноненамид) обладал анальгетической активностью в отношении нескольких вредных стимулов, включая тактильную аллодинию, вызванную повреждением нервов. 39 Прием этого лекарства может быть проблемой, так как его необходимо применять 4–5 раз в день в течение нескольких недель, прежде чем будет ощутимо какое-либо существенное улучшение, и оно даст интенсивный начальный жгучий эффект. 76 Недавнее исследование показало, что если фамцикловиор (фамвир) вводить в течение 72 часов после появления пузырьков опоясывающего лишая, то повреждение периферических нервов может быть минимизировано, и, следовательно, уменьшаются последующие боли при постгерпетической невралгии. 77 Доза фамцикловора составляет 500 мг перорально трижды в день в течение семи дней. 77

Если состояние хронической невропатической боли уже установлено, лечение более затруднено. Предполагается, что сенсибилизация (например, «возбуждение») уже произошла, поэтому идеальное лекарство должно включать антагонист рецептора NMDA. В настоящее время доступны два агента. Кетамин - это инъекционный анестетик, который неконкурентно противодействует рецепторам NMDA. 78 Хотя он доказал свою эффективность при лечении невропатической боли, побочные эффекты, как правило, недопустимы. 79 Антагонисты рецепторов NMDA, как известно, вызывают психомиметические реакции у взрослых людей и вызывают поведенческие расстройства, такие как нарушения обучения и памяти, сенсомоторные нарушения, стереотипное поведение и гиперактивность, а также патоморфологические изменения в нейронах задней поясной извилины / ретроспленальной (ПК / РС) коры. взрослой крысы. 69 Недавние исследования на животных показали, что превентивное интратекальное введение кетамина замедляет механическую гипералгезию, но не предотвращает ее. 41 Кроме того, отчет о клиническом случае предполагает, что эпидуральное введение «очень низкой дозы» кетамина достаточно для блокирования активированных рецепторов NMDA и является эффективным выбором для лечения нейропатической боли без нежелательных побочных эффектов. 80 Иногда мы назначаем декстрометорфан, легко доступное безрецептурное противокашлевое средство, чтобы дополнить режим лечения некоторых наших пациентов с невропатической болью.Как и кетамин, он является неконкурентным антагонистом рецептора NMDA. Однако для людей дозы могут быть настолько высокими, что возникают неприемлемые побочные эффекты. MK801, антагонист рецептора N-метил-D-аспартата для глутамата, как было показано, обращает вспять механическую гипералгезию у стрептозотоциновых / диабетических крыс 81 и, наоборот, не влияет на тактильную аллодинию у крыс с повреждением нервов. 82 Было показано, что амантадин, противовирусный и антипаркинсонический агент, действует как неконкурентный антагонист NMDA. 83 В отличие от других антагонистов NMDA амантадин клинически доступен для хронического применения у людей, и его уровень токсичности невысок. Отчеты о клинических случаях 84 и предварительное двойное слепое контролируемое исследование 85 показывают, что однократное введение амантадина значительно снижает хирургическую невропатическую боль у онкологических больных. Исследуемые антагонисты рецепторов NMDA в настоящее время проходят клинические испытания.

Активация рецепторов NMDA приводит к проникновению кальция в клетку и инициирует серию центральной сенсибилизации.Эту сенсибилизацию можно блокировать не только антагонистами рецепторов NMDA, но также блокаторами кальциевых каналов, которые предотвращают проникновение Ca2 + в клетки. Двойное слепое исследование показало, что эпидуральная анестезия верапамила и бупивакаина снижает количество анальгетиков, принимаемых самостоятельно после операции, по сравнению с одним эпидуральным бупивакаином. Авторы предполагают, что эпидуральная анестезия верапамилом может предотвратить центральную сенсибилизацию при хирургической травме. 86

Клинический опыт использования опиоидов для лечения хронической незлокачественной боли, которая носит нейропатический характер, предполагает, что может быть подгруппа пациентов с хронической болью, которым явно может помочь поддерживающая терапия опиоидными анальгетиками. 87 Многие исследования показали, что невропатическая боль лишь незначительно или совсем не реагирует на лечение опиоидами. 88 Третьи показали, что невропатическая боль реагирует на высокие дозы опиоидов. 89–91 Портеной заявил, что реакция на опиоиды частично зависит от дозировки и что удовлетворительные результаты могут быть получены после увеличения дозы до конечной точки, определяемой либо адекватной анальгезией, либо непереносимыми побочными эффектами.Бенедетти и др. Предполагают, что пара послеоперационных невропатий реагирует на опиоиды, реакция на опиоиды при нейропатической боли частично зависит от дозировки, и более высокие дозы опиоидов, необходимые для облегчения нейропатической боли, могут быть не характеристикой нейропатической боли как таковой, а общей характеристикой, связанной с к человеку. 88 Рандомизированное двойное слепое перекрестное исследование с активным плацебо-контролем показало, что фентанил может облегчить нераковую невропатическую боль благодаря своему внутреннему анальгетическому эффекту. 92 Однако неизбирательное назначение хронических опиоидов, соблазнительных снотворных и миорелаксантов необоснованно, особенно если пациенты не испытывают уменьшения боли и улучшения функций.

Агенты, которые вскоре могут быть доступны для лечения невропатической боли, включают: 1) бутил-пара-аминобензоат (Бутамбен®), местный анестетик на основе сложного эфира, 2) микросферы бупивакаина и 3) SNX-III, селективный блокатор кальциевых каналов. Агонисты никотиновых рецепторов ацетилхолина, такие как ABT-594, которые также могут оказаться эффективными, находятся на стадии предварительных исследований.Исследования на животных выявили следующие варианты лечения нейропатической боли: 1) электросудорожное лечение 93 2) интратекальная инъекция хромаффинных клеток 94–96 3) интратекальная инъекция ингибитора синтазы оксида азота L – N –– G – нитроаргининметил сложный эфир (L – NAME) 97 4) интратекальный неостигмин. 98 Клинически доступным агентом, который в настоящее время исследуется для лечения невропатической боли, является леводопа. 99

Заключение:

Очевидно, что для лечения невропатической боли доступно множество фармакологических средств. Однако окончательная лекарственная терапия остается недостижимой. Часто необходима тройная медикаментозная терапия с использованием трициклических антидепрессантов, противосудорожных средств и системного местного анестетика. Иногда пациенту требуется хроническая опиоидная терапия в сочетании с вышеуказанными лекарствами. Когда пациенты не справляются с системным лечением, доступны имплантируемые системы, такие как стимулятор спинного мозга или интратекальные морфиновые насосы.Недавно было показано, что стимулятор спинного мозга ослабляет усиленное высвобождение возбуждающих аминокислот из дорсального рога через ГАМКергический механизм у крыс. 100 В редких случаях требуется хирургическое вмешательство.

Авторские права © 2000, Стивен Ричеймер, Мэриленд. Все права защищены. Используется с разрешения
Вы можете связаться с Институтом боли Richeimer по адресу www.helpforpain.com

.

Смотрите также