Cекреты благополучия женщины

Подпишитесь на лентуПодпишитесь на лентуTwitterTwitterВКонтактеВКонтактеВидеоВидеоFacebookFacebook

Крестцовый отдел поясницы


Пояснично-крестцовый отдел позвоночника: как он устроен, основные болезни

Позвоночник – очень сложная костная система, которая выполняет роль опорной оси организма и обеспечивает прямохождение. Он надежно оберегает спинной мозг, обеспечивает правильное расположение и функционирование внутренних органов. Именно к нему крепятся все части скелета.

Также позвоночник обеспечивает статическую устойчивость и динамическую подвижность тела человека. Он состоит из нескольких отделов. Каждый из них имеет свои особенности строения и выполняемые функции. Один из таких отделов, на который ежедневно приходятся огромные нагрузки, принято называть пояснично-крестцовым отделом позвоночника.

Содержание статьи:
Общие сведения, отделы
Типичные травмы
Профилактика болезней

Общие сведения об отделе

Как и в остальных отделах, в пояснично-крестцовом отделе позвоночника имеются позвонки. В каждом позвонке выделяют передний и задний отделы. Передний отдел – тело позвонка, строение которого предназначено для легкого складывания позвонков в вертикальную конструкцию.

Тела несут основной вес и противостоят компрессиям. Задний отдел – дуга, оберегающая спинной мозг. Кроме того, она служит для соединения позвоночно-двигательных сегментов. Позади дуги имеются отростки, служащие для присоединения связок и мышц.

Каждый позвонок имеет по 4 фасеточных сустава, при помощи которых связывается с соседними позвонками. Эти суставы обеспечивают подвижность позвоночного столба.

В результате размещения позвонков один над другим из дуг образуется полая трубка, называемая спинномозговым каналом. Именно там находится идущий от головного мозга спинной мозг. Во все стороны от него расходятся нервные волокна. Они образуют корешки спинномозговых нервов. Спинной мозг заканчивается на уровне 2-го поясничного позвонка. Корешки, отходящие от него, свисают дальше внутрь спинномозгового канала и выходят наружу через межпозвоночные отверстия.

Между телами позвонков находится межпозвоночные диски, которые служат для объединения позвонков и устранения трения между ними. Они имеют вид кольца с желеподобным веществом в центре (ядро). Кольцо диска состоит из упругих фиброзных волокон, которые крепятся к телам позвонков. Эти диски выполняют также и амортизационную функцию во время движения человека, обеспечивая скольжение позвонков.

При травмах позвоночника или частых перенапряжениях позвоночника жидкое ядро может вытекать через трещинки фиброзного кольца. При этом образуются межпозвоночные грыжи, которые защемляют нервные корешки и вызывают боль.

Таким образом передний комплекс позвоночника выполняет роль опоры для всего тела, а задний защищает спинной мозг, контролирует подвижность позвонков и скрепляет позвоночно-двигательные сегменты.

Позвоночно-двигательный сегмент

Позвоночно-двигательный сегмент – это часть позвоночника, которую образуют 2 смежных позвонка. Также туда входят связочный аппарат этих позвонков, их суставы, межпозвоночный диск и околопозвоночные мышцы. Каждый такой сегмент по 2 межпозвонковых отверстия, по которым проходят кровеносные сосуды и корешки спинномозговых нервов.

Поясничный отдел содержит 5 таких позвоночно-двигательных сегмента. При этом последний сегмент образуется 5-м поясничным и 1-м крестцовым позвонками.

Поясничный отдел позвоночника

Этот отдел позвоночника состоит из 5 позвонков. В некоторых случаях при люмбализации в нем насчитывают 6 позвонком, что является вариантом нормы. Позвонки этого отдела обозначают латинской буквой L и числом, соответствующим порядковому номеру позвонка.

Именно на поясничный отдел приходится вся тяжесть вышележащего позвоночника. Из-за этого у позвонков есть свои особенности. Все они имеют опорную часть больших размеров, которая увеличивается от L1 до L5. Увеличивается не только ширина, но и высота тела позвонка.

Поясничные позвонки имеют наиболее выраженные и массивные отростки. Центральные части поперечных отростков являют собой рудименты ребер, которые слились с истинными поперечными отростками в ходе эволюции. У основания этих отростков имеются еще и небольшие добавочные отростки.

Остистые отростки расположены практически горизонтально сзади практически на уровне тел позвонков. Их концы утолщены и направлены назад. Такое расположение и строение этих отростков связано с большой подвижностью позвоночника в этой части.

Отдельно следует выделить позвонок L5. Его тело спереди выше, чем сзади и имеет клиновидную форму. Такое строение необходимо для формирования поясничного лордоза.

Несмотря на то, что межпозвоночные отверстия в этом отделе позвоночника достаточно широки, именно здесь наиболее часто наблюдается болевой синдром из-за повреждения корешков. Это объясняется большой подвижностью отдела и большими нагрузками на него. Исключением является 5 позвонок. Именно он имеет наименьшее межпозвонковое отверстие в месте соединения с крестцом, несмотря на то, что соответственный спинномозговой нерв имеет наибольший диаметр среди всех спинномозговых нервов.

Крестцовый отдел позвоночника

Крестцовый отдел позвоночника представлен 5 сросшимися позвонками. Их обозначают S1-S5. Позвонки отдела срастаются не сразу. Срастание начинается примерно в 14-летнем возрасте и завершается к 25 годам. Не редки случаи, когда крестец срастается с 5 поясничным позвонком только после 25 лет.

Сросшиеся позвонки называют крестцовой костью. Она имеет вид пирамиды, направленной вершиной вниз.

Основание крестца своим передним краем образует угол, выступающий вперед, вместе с позвонком L5. На основании имеются 2 суставных отростка, которые направлены назад и слегка в сторону.

На передней стороне крестцовой кости заметны поперечные линии – места сращивания позвонков. По краям имеются тазовые крестцовые отверстия, через которые выходят спинномозговые нервы.

Задняя поверхность крестца покрыта 3 линиями гребешков. Они образуются путем сращивания рудиментов суставных и остистых отростков.

Внутри крестца проходит продолжение спинномозгового канала, которое заканчивается нижним крестцовым отверстием. Это отверстие имеет важное значение в медицине.  Именно здесь проводится эпидуральная блокада.

Благодаря такому строению крестцового отдела межпозвоночные грыжи в нем практически не возникают.

Копчиковый отдел

Этот отдел не относится к пояснично-крестцовому отделу, однако является завершающей частью позвоночника. Копчик представляет собой 3-5 сросшихся между собой позвонков, которые утратили свои характерные признаки. Этот отдел не выполняет никакой важной роли в организме человека. Суставные хрящи и прилегающие связки обеспечивают хорошую подвижность копчика, благодаря чему он может отклоняться назад во время родов.

Изгибы отдела

Поясничный отдел позвоночника имеет физиологический изгиб вперед, именуемый поясничным лордозом. Он начинает формироваться в детском возрасте с момента начала прямохождения. Благодаря смещению оси нагрузки кзади в условиях поясничного изгиба обеспечиваются круговые вращения тела.

Крестцовый отдел имеет изгиб, направленный назад. Его называют крестцовым кифозом.

Эти изгибы очень важны для всего организма. Благодаря ним обеспечиваются амортизационные свойства позвоночника, происходит смягчение толчков при беге и ходьбе, что уберегает головной мозг от повреждений при движении тела.

Связки

Отдел укреплен следующими связками: задняя продольная, надостная (отсутствует на уровне 5поясничного-1 крестцового позвонков), поперечно-теловая, поперечно-крестцовая, поперечно-подвздошная, крестцово-бугорная, крестцово-копчиковая, желтые и др.

Все связки выполняют очень важную роль, так как фиксируют позвоночный столб и регулируют движения в нем. Они ограничивают наклоны туловища в стороны, вперед и назад, компенсируют при этом смещения позвонков.

Иннервация отдела

Поясничное сплетение образовано переплетением I—IV поясничных спинномозговых нервов. Оно напоминает форму треугольника с верхушкой, направленной вдоль тел позвонков. Поясничное сплетение разветвляется на терминальные и коллатеральные ветви. Последние выполняют иннервацию квадратной мышцы поясницы и большой и малой поясничной мышц. Терминальные ветви представлены подвздошно-паховым, подвздошно-подчеревным, бедренно-половым, бедренным, запирательным нервами и кожным нервом бедра.

Крестцовое сплетение образовано пояснично-крестцовым стволом и 1-3-ми крестцовыми нервами. Оно находится под тазовой фасцией на передней части тела грушевидной мышцы. Крестцовое сплетение имеет 1 терминальную и 6 коллатеральных ветвей, которые в свою очередь разделяются на множество нервов.

БОлезни и травмы

Этот отдел позвоночника наиболее часто подвергается разнообразным повреждениям и патологиям. Причиной этому служат особенности функционирования отдела. Именно здесь имеется наибольшая свобода движений позвонков, которым необходимо удерживать на себе всю массу вышележащих отделов.

Также именно на этот отдел приходится наибольшая нагрузка при поднятии и перемещении тяжестей, при длительном пребывании в сидячем положении, при работе в согнутом положении или связанной с частыми нагибаниями и разгибаниями и т.д.

Травмы могут возникать из-за неудачного падения с высоты, обрушивания тяжестей (например, обвал здания), а также вследствие ДТП. Поражения позвоночника в этом отделе очень опасны, так как могут стать причиной полного обездвиживания либо даже смерти.

Боль в поясничном и крестцовом отделах позвоночника может возникать не только из-за травм. Ее причиной могут быть:

  • нестабильность позвонков;
  • протрузия диска;
  • межпозвоночная грыжа;
  • остеохондроз;
  • дискоз;
  • поясничный кифоз;
  • люмбаго;
  • пояснично-крестцовый радикулит;
  • фасеточный синдром;
  • перелом позвонка;
  • деформирующий спондилез;
  • анкилозирующий спондилоартроз;
  • опухоли позвоночника;
  • остеомиелит;
  • ишиас;
  • фибромиалгия;
  • ущемление нервных корешков;
  • миозит и др.

В некоторых случаях боль в пояснице не свидетельствует о проблемах с позвоночников. Это так называемая перемещающаяся боль при заболеваниях внутренних органов. Поэтому при возникновении даже слабой болезненности или дискомфорта в пояснице необходимо обращаться за помощью к врачу. Он на основе проведенных анализов и исследований дифференцирует заболевание и назначит соответствующее лечение.

Факторы риска развития заболеваний пояснично-крестцового отдела:

  • врожденные анатомические особенности позвоночника;
  • перенесенные травмы позвоночного столба;
  • избыточный вес;
  • высокий рост;
  • курение;
  • слабое физическое развитие;
  • психологические факторы.

Профилактика болезней поясницы

Чтобы избежать болезней пояснично-крестцового отдела, следует придерживаться следующих рекомендаций:

  • следить за осанкой и правильным положением тела во время работы и отдыха;
  • заниматься спортом: йога, гимнастика и т.д.;
  • стараться не носить тяжести;
  • избегать сквозняков и переохлаждений;
  • равномерно распределять тяжести между руками;
  • спать на ортопедическом матрасе;
  • следить за весом;
  • избавиться от вредных привычек;
  • менять положение тела как можно чаще при длительной работе в одной позе.

Крестец (крестцовый отдел)

Крестцовый отдел (крестец) находится в нижней части позвоночника и лежит между пятым сегментом поясничного отдела позвоночника (L5) и копчиком (копчик).

Крестец представляет собой кость треугольной формы и состоит из пяти сегментов (S1-S5), сросшихся вместе.

объявление

Компоненты крестцовой области (крестца)

  • Первые три позвонка в области крестца имеют поперечные отростки, которые вместе образуют широкие боковые крылья, называемые крыльями.Эти крылья сочленяются с лопатками таза (подвздошной костью).
  • Как часть тазового пояса, крестец образует заднюю стенку таза, а также образует суставы в тазовой кости, называемые крестцово-подвздошными суставами.
  • Крестец содержит серию из четырех отверстий с каждой стороны, через которые проходят крестцовые нервы и кровеносные сосуды.
  • Крестцовый канал проходит по центру крестца и представляет собой конец позвоночного канала.

Здоровая крестцовая область редко бывает переломана, за исключением случаев серьезных травм, таких как падение или травма этой области.Однако пациенты с остеопорозом или ревматоидным артритом склонны к развитию стрессовых и усталостных переломов крестца.

Боль в спине или ногах (ишиас) обычно может возникать из-за травмы в месте соединения поясничного отдела позвоночника и крестцовой области (в L5-S1), потому что этот отдел позвоночника подвергается сильному стрессу и скручиванию во время определенных действий, например как спорт и сидение в течение длительного времени.

Узнать все о L5-S1 (пояснично-крестцовый сустав)

Дисфункция крестцово-подвздошного сустава

Крестец у женщин шире и короче, чем у мужчин.Женщины молодого и среднего возраста более подвержены развитию дисфункции крестцово-подвздошного сустава - состоянию, при котором боль обычно концентрируется на одной стороне нижней части спины и распространяется вниз по ноге к колену, а иногда и к лодыжке или стопе.

См. Дисфункция крестцово-подвздошного сустава (боль в суставах SI)

В то время как точный источник боли трудно определить, нарушение нормального движения сустава между крестцом и подвздошной костью является вероятным источником боли, возникающим из-за:

  • Гипермобильность (слишком много движений в крестцово-подвздошном суставе)
  • Гипомобильность (слишком малое движение в крестцово-подвздошном суставе)

Смотреть: Видео о дисфункции крестцово-подвздошного сустава

Дисфункцию крестцово-подвздошного сустава также сложно точно диагностировать, поскольку болевые симптомы напоминают симптомы, связанные с грыжей межпозвоночного диска и ишиасом.

См. Точный диагноз дисфункции крестцово-подвздошного сустава

объявление

Копчик (копчик)

Копчик (также называемый копчиком) расположен у основания позвоночника и состоит из четырех позвонков. В отличие от отдельных позвонков в других отделах позвоночника, позвонки в крестцовой области и копчик слиты.

Связки прикрепляют копчик к крестцовому отверстию в синовиальном крестцово-копчиковом суставе.

См. Анатомию копчика (копчика)

При сидении копчик смещается вперед и действует как амортизатор.Однако падение на копчик или такие события, как роды, могут привести к копчиковой боли, известной как кокцидиния. В большинстве случаев боль вызвана нестабильностью копчика, что приводит к хроническому воспалению крестцово-копчикового сустава.

См. Кокцидинию (боль в копчике)

Кокцидинию (боль в копчике) также можно приписать деформированному или вывихнутому копчику и росту костных шпор на копчике. Женщины чаще болеют кокцидинией, так как копчик у женщин повернут и обращен назад, что делает его более восприимчивым к травмам.

См. Симптомы кокцидинии (боли в копчике)

.

Позвоночный столб - знания для студентов-медиков и врачей

Позвоночный столб простирается от черепа до таза и состоит из 33 позвонков, которые разделены на пять областей: шейный отдел (C1 – C7), грудной отдел (T1 – T12), поясничный отдел (L1 – L5). крестец (S1 – S5; сросшиеся у взрослых) и копчик (3–5 сросшихся костей). Функции позвоночного столба включают защиту спинного мозга внутри позвоночного канала; перенос веса верхней части тела на таз; сочленение с черепом, ребрами и тазом; и обеспечение прикрепления мускулатуры.Кроме того, это основное место кроветворения помимо таза. Основной позвонок состоит из тела позвонка (передний), дуги позвонка (задний) и позвоночного отверстия, через которое проходит спинной мозг. Более конкретные морфологические особенности различаются в зависимости от региона и связанной с ним функции. Соседние позвонки соединяются межпозвоночными дисками и фасеточными суставами, а в верхней шейной области, грудном отделе и между крестцом и тазом есть специальные суставы для сочленения с головой и шеей, ребрами и бедром соответственно.Эмбриологически позвонки происходят от сомитов параксиальной мезодермы, а пульпозное ядро ​​межпозвонковых дисков происходит от хорды.

.

Понимание анатомии позвоночника: области позвоночника

Области позвоночника состоят из шейного, грудного, поясничного и крестцового отделов.

Шейный отдел позвоночника

Шейный отдел позвоночника известен как Шейный отдел позвоночника . Эта область состоит из семи позвонков, которые обозначаются сокращенно с С1 по С7 (сверху вниз). Эти позвонки защищают ствол головного и спинного мозга, поддерживают череп и обеспечивают широкий диапазон движений головы.

Первый шейный позвонок (С1) называется Атласом. Атлас имеет форму кольца и поддерживает череп. C2 называется Осью. Он имеет круглую форму с тупой зубчатой ​​структурой (называемой Odontoid Process или dens), которая выступает вверх в Атлас. Вместе Атлас и Ось позволяют голове вращаться и поворачиваться. Другие шейные позвонки (от C3 до C7) имеют форму коробок с небольшими остистыми отростками (пальцеобразные выступы), которые отходят от задней части позвонков.

  1. Остистый отросток
  2. Пластина
  3. Зигапофизарный сустав (фасетка)
  4. Задний бугорок
  5. Отверстие
  6. Ножка
  7. Кузов

Грудной отдел

Под последним шейным позвонком находятся 12 позвонков грудного отдела позвоночника. Они обозначаются сокращенно от Т1 до Т12 (сверху вниз). Т1 - самый маленький, а Т12 - самый большой грудной позвонок. Грудные позвонки больше шейных костей и имеют более длинные остистые отростки.

Помимо более длинных остистых отростков, ребра укрепляют грудной отдел позвоночника. Эти структуры делают грудной отдел позвоночника более стабильным, чем шейный или поясничный отделы. Кроме того, система грудной клетки и связок ограничивает диапазон движений грудного отдела позвоночника и защищает многие жизненно важные органы.

  1. Остистый отросток
  2. Пластина
  3. Зигапофизарный сустав (фасетка)
  4. Задний бугорок
  5. Отверстие
  6. Ножка
  7. Кузов

Поясничный отдел

Поясничный отдел позвоночника имеет 5 позвонков, сокращенно от L1 до L5 (самые большие).Размер и форма каждого поясничного позвонка рассчитаны на то, чтобы выдерживать большую часть веса тела. Каждый структурный элемент поясничного позвонка больше, шире и шире, чем аналогичные компоненты в шейном и грудном отделах.

  1. Кузов
  2. Остистый отросток
  3. Суставной отросток
  4. Поперечный процесс
  5. Отверстие
  6. Ножка
  7. Кузов

Рентгеновский снимок сбоку (сбоку); поясничный отдел

У поясничного отдела позвоночника больше подвижности, чем у грудного, но меньше, чем у шейного.Поясничные фасеточные суставы обеспечивают значительное сгибание и разгибание, но ограничивают вращение.

Крестцовый отдел позвоночника

Крестец расположен за тазом. Пять костей, сокращенно от S1 до S5, сросшихся в треугольную форму, образуют крестец. Крестец входит между двумя тазобедренными костями, соединяющими позвоночник с тазом. Последний поясничный позвонок (L5) сочленяется (движется) с крестцом.

Непосредственно под крестцом находятся пять дополнительных костей, сросшихся вместе, образуя Копчик (копчик).

.

Эндоскопия поясничного межпозвонкового диска | IntechOpen

2. Анатомические особенности поясничного отдела позвоночника

2.1. Функциональная единица позвоночника (FSU) или двигательный сегмент

Функциональная единица позвоночника (FSU) - это наименьшая физиологическая единица движения позвоночника, которая демонстрирует биомеханические характеристики, аналогичные характеристикам всего позвоночника (рис. 1). FSU состоит из двух смежных позвонков, межпозвоночного диска и всех смежных связок между ними и исключает другие соединительные ткани, такие как мышцы.Межпозвонковые связки (передняя к задней): передняя продольная связка, задняя продольная связка, фасеточно-капсульные связки, межостистая связка, желтая связка (желтая связка) и надостная связка.

Рисунок 1.

Сегмент движения (FSU) [1], [5], [11]

Другой термин для обозначения FSU - это сегмент движения позвоночника.

Каждый сегмент межпозвонкового движения отображает следующие движения:

Итак, движения следующие:

Сегменты движения специализированы для определенного типа движения в зависимости от анатомической области.Все поясничные части реализуют 10 0 -15 0 осевого вращения, 80 0 сгибания-разгибания, 30 0 бокового наклона [2], [11].

Области, где кривые перевернуты, где есть участки с различной подвижностью, являются избирательными участками травматических поражений, особенно в пояснично-крестцовой области. Спрос на диск L5 очень высок из-за изменения области движения и изгибов - поясничный лордоз над кифозом крестцово-копчиковой кости.Верхнее плато крестца 30 0 -60 0 наклонено от горизонтали. Искривление поясничного лордоза прямо противоположно искривлению крестцово-кокцигического отдела. Весь вес над пояснично-крестцовым уровнем смягчается диском L5, а затем последовательно постепенно L4, L3 ... Эти нагрузки естественным образом усиливаются у человека в положении стоя и сидя. К ним добавляются повторяющиеся нагрузки при изгибе, поднятии тяжестей, падении с высоты. Постепенно с возрастом происходят биохимические изменения, обезвоживание, ответственные за дегенеративные поражения на этих уровнях.

2.2. Межпозвоночные диски

Толщина межпозвоночных дисков в поясничной области составляет не менее 10 мм, что составляет треть высоты тела поясничного позвонка.

Позвоночные диски образуют одну из передних сторон позвоночного отверстия, и когда спинномозговые нервы проходят через отверстие, они оказываются сразу позади соответствующих дисков. Кроме того, диски принимают участие в передней стенке позвоночного канала, поэтому любая задняя грыжа диска может сдавливать спинной мозг и соответствующие спинномозговые нервы.

Каждый диск структурно характеризуется тремя структурами: центральным пульпным ядром, фиброзным кольцом и хрящевыми концевыми пластинками. Диск прикреплен к телу позвонка с помощью волокон фиброзного кольца и хрящевых замыкательных пластинок.

Пульпозное ядро ​​состоит из очень гидрофильных мягких тканей, расположенных в центре диска. Нет четкого разделения между пульпозным ядром и фиброзным кольцом, основное различие заключается в плотности волокон, ядро ​​имеет большие внефибрилярные пространства с высоким содержанием гликозаминогликанов, что позволяет удерживать воду.Положение пульпозного ядра варьируется от региона к региону, оно находится ближе кзади в поясничной области. Его положение связано с несколькими функциональными аспектами.

Пульпозное ядро ​​состоит из трехмерной сети коллагеновых волокон, заключенных в сильно гидратированный протеогликансодержащий гель. Потеря этого протеогликанового геля с возрастом снижает содержание воды до тех пор, пока в продвинутых дегенерированных дисках не произойдет полная потеря протеогликана. Это главное изменение, сопровождающее обезвоживание с возрастом.В начале жизни содержание воды составляет 80-88%, а в четвертой декаде снижается до 70%. Потеря протеогликана и дезорганизация матрикса имеют другие важные механические эффекты; из-за последующей потери гидратации поврежденные диски больше не ведут себя гидростатически под нагрузкой.

Фиброзное кольцо расположено на наружном диске. Он состоит из серии концентрических колец, называемых ламелями, с коллагеновыми волокнами, лежащими параллельно внутри каждой ламели. Волокна ориентированы примерно под углом 30 0 к горизонтальной оси, чередуя слева и справа от нее в соседних ламелях, что приводит к изменению угла между планами на 120 0 (рис.2). Они имеют особую роль, с разным натяжением, в подвижности и определяют повышенное сопротивление. Конструкция подобна шине, выдерживающей высокие силы сжатия, кручения и сцепления [1], [5], [11].

Рисунок 2.

Структура межпозвоночного диска [1], [5], [11]

Плотность фиброзно-хрящевых пластинок варьируется в зависимости от места в фиброзном кольце, таким образом, они плотнее спереди и сзади, чем на фиброзном кольце. боковые стороны. Ламели не образуют законченные круги, но они разделяются или сливаются друг с другом, чтобы соединиться с другими полосами.Заднебоковая область кольца имеет тенденцию быть более неправильной и менее упорядоченной. С возрастом структура фиброзного кольца в этой области ослабевает, что предрасполагает к грыже ядра.

Эластиновые волокна также присутствуют в составе пульпозного ядра и волоконного кольца. В кольцевом пространстве они расположены по кругу, наклонно и вертикально.

Кольцо прикрепляется к позвонкам, проходя через края замыкательных пластинок хряща, а затем выходит за пределы компактной кости и краев прилегающего тела позвонка и его надкостницы, образуя устойчивые связи между телами смежных позвонков.Эти перфорирующие волокна переплетаются с фибрилярными пластинками губчатой ​​кости.

Согласно Модику [10], измененная интенсивность сигнала, обнаруженная с помощью МРТ, сама по себе не является причинным патологическим процессом, а скорее отражением причинного процесса, который представляет собой некоторый тип биомеханического стресса или нестабильности. Формальная классификация была впоследствии представлена ​​Modic et al. В 1988 году [10] на основе исследования 474 пациентов, большинство из которых страдали хронической болью в пояснице (LBP). Эти авторы описали 2 типа изменений замыкательной пластинки и костного мозга: изменения типа 1 были гипоинтенсивными на T1-взвешенных изображениях (T1WI) и гиперинтенсивными на T2-взвешенных изображениях (T2WI) и, как было показано, отражали отек костного мозга и воспаление (рис.3).

Изменения типа 2 были гиперинтенсивными на T1WI и изоинтенсивными или слегка гиперинтенсивными на T2WI и были связаны с преобразованием нормального красного гемопоэтического костного мозга в желтый жировой мозг в результате ишемии костного мозга (рис.4).

Рисунок 3.

Изменения Modic типа 1 являются гипоинтенсивными на T1WI (A) и гиперинтенсивными на T2WI (B).

Рис. 4.

Изменения Modic типа 2 являются гиперинтенсивными на T1WI (A) и изоинтенсивными или гиперинтенсивными на T2WI (B).

Изменения Modic типа 3 впоследствии были описаны как гипоинтенсивные как на T1WI, так и на T2WI и, как полагали, представляют собой склероз субхондральной кости.Сообщалось также о смешанных изменениях 1/2 и 2/3 Modic, что свидетельствует о том, что эти изменения могут переходить от одного типа к другому и что все они представляют разные стадии одного и того же патологического процесса. Отсутствие изменений Modic, нормальный анатомический вид, часто обозначали как Modic type 0 (рис.5).

Рис. 5.

Изменения Modic типа 3 гипоинтенсивны как на T1WI (A), так и на T2WI (B).

2.3. Связки

Тела позвонков скреплены продольными связками, которые проходят по всей длине позвоночника.Связки многофункциональны и связывают костные части вместе. Они защищают позвоночник и невракс от травм. Они многослойные, состоят из эластиновых и коллагеновых волокон. Связки не противодействуют сжимающим силам. Они ограничивают диапазон каждого движения, чтобы не выходить за физиологические пределы.

К двигательному сегменту прикреплены семь связок (рис.6):

  1. Передняя продольная связка

  2. Задняя продольная связка

  3. Желтая связка (ligamentum flavum)

  4. 0

    90 Facet capsulary

  5. Межпоперечная связка

  6. Межостистая связка

  7. Надостная связка

Дегенеративные поражения связок уменьшают диапазон движений между двумя соседними звеньями.С другой стороны, чрезмерное натяжение связок может привести к аномальному сегментарному движению, как это происходит у юных гимнастов и акробатов. Эта аномалия может вызвать дегенеративные поражения, остеофиты, которые могут вызвать стеноз канала [1], [3] и [13].

Рисунок 6.

Движущиеся связки сегментов [1], [5], [11]

2.4. Структуры спинномозгового нерва, Meninges

Спинной мозг, являясь частью центральной нервной системы (ЦНС), расположен непосредственно под стволом головного мозга и простирается от большого затылочного отверстия до L1.

В L1 спинной мозг оканчивается medularis conus. Ниже L1 толстый, но гибкий дуральный мешок содержит спинномозговые нервы, известные под общим названием конский хвост.

Также внутри конского хвоста находится концевая нить, которая простирается от conus medularis до копчика и действует как якорь, удерживая нижний спинной мозг в его нормальной форме и положении.

Отдельные нервные корешки конского хвоста взвешены в спинномозговой жидкости. На этом уровне можно безопасно ввести иглу в текальный мешок для оценки спинномозговой жидкости или инъекции различных материалов, таких как лекарства, анестетики или радиологические вещества.

Внутри позвоночного канала спинной мозг окружен эпидуральным пространством. Это пространство заполнено жировой тканью, венами и артериями. Жировая ткань действует как амортизатор и удерживает спинной мозг от костной ткани позвонков.

Головной и спинной мозг покрыт тремя слоями материала, называемого мозговыми оболочками. Основная функция этих слоев - защита и питание нежных неврологических структур (рис. 7).

Твердая мозговая оболочка - это самый внешний менингеальный слой, состоящий из прочной соединительной ткани.Твердая мозговая оболочка, также называемая твердой мозговой оболочкой, имеет серый цвет и, как правило, легко распознается внутри позвоночного канала. Твердая оболочка простирается вокруг каждого нервного корешка и прилегает к эпиневруму, мембране, покрывающей спинномозговые нервы.

Субдуральное пространство - это очень маленькое пространство между твердой мозговой оболочкой и следующим менингеальным слоем, паутинным слоем. Паутинный слой сильно васкуляризирован сетью артерий и вен, которые производят впечатление паутины. Она тоньше твердой мозговой оболочки и подвержена травмам.

Ниже паутинного слоя находится субарахноидальное пространство, которое заполнено спинномозговой жидкостью (ЦСЖ). CSF помогает защитить нервные структуры, действуя как амортизатор. Он также содержит различные электролиты, белки и глюкозу. В субарахноидальное пространство можно ввести спинномозговую пункцию для извлечения спинномозговой жидкости для различных химических анализов.

Рисунок 7.

Менингеальная структура [1], [5], [11]

Самая внутренняя выстилка мозговых оболочек называется мягкой мозговой оболочкой.Он плотно прилегает к спинному мозгу и отдельным нервным корешкам. Он имеет большое количество сосудов и обеспечивает кровоснабжение неврологических структур [1], [3] и [13].

2,5. Топография

Есть 31 пара спинномозговых нервов: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 6 крестцово-копчиковых. Первый корешок шейного нерва выходит между черепом (C0) и C1. Корешок 8-го шейного нерва выходит между C7 и T1. После этого все нервные корешки выходят на том же уровне, что и соответствующие позвонки.Например, нервный корешок L1 выходит между L1 и L2.

Нервные корешки выходят из спинного мозга выше их фактического выхода через межпозвонковое отверстие. Это означает, что спинномозговые нервы часто должны проходить вниз рядом со спинным мозгом, прежде чем выйти через межпозвонковое отверстие. Это подвергает нервы риску сдавливания выступающим материалом диска. Следовательно, возможна компрессия нервного корешка L5 в дисковом пространстве L4-L5.

Каждый корешок спинномозгового нерва имеет двигательные и сенсорные нервы.Двигательные нервы передают информацию и приказы от мозга к периферической нервной системе, чтобы вызвать мышечное сокращение. Сенсорные нервы получают информацию с периферии (кожа, фасции, сухожилия, связки, мышцы) и отправляют информацию в мозг.

Двигательные волокна расположены в передней части спинного мозга. Множественные нити моторных волокон называются вентральными корнями или передними корнями. Тела клеток или центры управления корешков двигательных нервов расположены в спинном мозге.Повреждение или повреждение передних корней или двигатель тела клеток может привести к потере мышечной функции.

Сенсорные волокна расположены в задней части спинного мозга. Каждый набор сенсорных волокон называется дорсальным корнем или задним корнем. Чувствительные нервы имеют особое скопление тел клеток, называемое ганглиями задних корешков. Ганглии являются центрами контроля сенсорных нервов и расположены снаружи, но недалеко от спинного мозга. Сразу за ганглиями передний и задний корни объединяются в общую твердую оболочку.Именно в этот момент формируется периферический нерв [4], [11].

2.6. Васкуляризация и иннервация

В позвоночник проходит сегментарная артериальная васкуляризация от соседних сосудов: поясничной области от поясничных и подвздошно-поясничных артерий и тазовой области от латеральных крестцовых артерий. Все эти ветви анастомозируют и дают переднюю и заднюю спинномозговые артерии, которые орошают костный мозг.

Интересно, что межпозвонковый диск - это слабо васкуляризованная структура.Он получает питание путем пассивной диффузии через центральные замыкательные пластинки позвонков.

Васкуляризация тела позвонка отличается по своей структуре. Наиболее слабо васкуляризованная область прилегает к диску. По мере приближения к центральной области она становится более васкуляризованной. Центральная область может быть разделена на область васкуляризации питательной артерии и область васкуляризации метафизарных артерий. Периферическая область васкуляризована короткими периферическими артериями. Оксигенация и метаболическое питание диска являются региональными и определяют расположение ламелей и фиброзных колец.Жидкость, находящаяся между лопастями, направляется вертикально. Частое движение лопастей может увеличить диффузию. Одна из причин старения - закупорка артерий и снижение кровотока.

Уменьшение кровотока в тонких ломбарных артериях, особенно в пятой паре, из-за старения и окклюзии из-за сжатия dsc, объясняет дегенеративную патологию диска L5.

Вены образуют коммуникативные сплетения по всему позвоночнику. Сплетения дренируют поясничные и боковые крестцовые вены.Внутренние позвоночные сплетения образуют непрерывную сеть между твердой мозговой оболочкой и стенками позвоночного канала. Две передние ветви, по одной с каждой стороны задней продольной связки, образуют анастомоз перед связкой и принимают базивертебральную вену. Они связаны между собой с базилярной и затылочной пазухами. Внутренние задние сплетения сливаются с ламеллами и желтыми связками на уровне. Между внутренним и внешним сплетениями существуют переднее и заднее сообщения.

Система Azygos взаимодействует с бесклапанной венозной сетью, известной как сплетение Батсона или вены Крока (рис. 8). Когда полая вена частично или полностью закупорена, сплетение Бэтсона обеспечивает альтернативный путь возврата крови к сердцу. Из-за системы azygos положение пациента очень важно при хирургии заднего отдела поясничного отдела позвоночника. Живот пациента всегда должен быть свободным и без давления со стороны живота. Повышение давления приведет к уменьшению потока через неполную систему и полую вену.Это приводит к увеличению венозного кровотока в сплетение Бэтсона с соответствующим увеличением кровопотери. Кроме того, усиленное кровотечение затрудняет визуализацию спинного мозга, нервных корешков и диска во время операции. Сосуды сплетения Батсона могут быть названы эпидуральными венами и часто прижигаются во время процедур на задних межтеловых участках. Однако эти сосуды сложно идентифицировать и прижигать, даже если нет повышенного абдоминального давления.

Иннервация межпозвоночного диска, связочных структур и фиброзной соединительной ткани позвоночного канала имеет большое клиническое значение.Он обеспечивается возвратным нервом, синувертебральным нервом. Во многих отношениях его можно считать эквивалентом возвратной менингеальной ветви черепных нервов. Он имеет двойное происхождение от спинномозговых нервов и симпатической системы. Спинальная часть поднимается дистальнее ганглия дорсального корня и повторно входит в позвоночный канал, доходя до середины, затем дает начало дискальным ветвям для диска сверху и снизу. Одновременно иннервирует медиальную грань межпозвоночной капсулы сустава. Волокна C и A-δ участвуют в передаче боли, эти структуры объясняют боль, вызванную сдавлением передних и задних нервных волокон на периферии кольца [1], [4], [13].

2.7. Важные анатомически связанные структуры

Следует отметить, что спинной мозг заканчивается на диске между L1 - L2. Ниже этого уровня находится конский хвост (конский хвост), покрытый мозговыми оболочками до S2.

Кпереди от поясничных позвонков проходят крупные сосуды брюшной полости - аорта и полая вена.

Аорта разветвляется на общие подвздошные артерии на уровне L4. Здесь же берут начало средняя крестцовая артерия и ветви подвздошно-поясничной артерии от внутренней подвздошной артерии.Эти артерии орошают L5 и крестцово-копчиковые области.

Рисунок 8.

Венозная васкуляризация [1], [5], [11]

Полая вена берет начало на уровне L4 в результате схождения левой и правой общих подвздошных вен. Он расположен на правой стороне позвоночника, проходит через брюшную полость и грудную клетку к сердцу. Общие подвздошные вены возникают из внутренних и внешних подвздошных вен. Подвздошные вены могут быть повреждены при переднем артродезе L3-L4 и L4-L5. Общие подвздошные вены толстые и крепкие, но подвздошные вены тонкие и извилистые, поэтому следует уделять особое внимание хирургическим жестам рядом с ними.

Эндоскопическая хирургия должна учитывать эти взаимосвязи, потому что при повреждении подвздошных сосудов трудно добиться гемостаза. Операцию необходимо преобразовать в классическую открытую.

Второй поясничный позвонок соприкасается с почками на латерально-верхней стороне и более кпереди с пищеварительной трубкой.

На уровне поясницы хорошо представлены задние паравертебральные мышцы, а грудо-поясничная фасция толстая и сильная.

Рисунок 9.

L4S1-Нервные корешки

Эндоскопическая операция должна выполняться только после полного и квалифицированного клинического обследования (Рис.9) с последующим рентгенологическим обследованием в задне-передней и боковой проекциях, КТ и МРТ с классификацией стадии Modic [10] модифицированный диск.

5. Показания к эндоскопии поясничного диска

В принципе, можно успешно вмешаться в любой фазе (протрузивной, протрузивной или транслигаментарной подвязке) дископатии без границ. Кроме того, при стенозе поясничного канала канал может быть перекалиброван эндоскопически даже в случаях секвестрации грыжи межпозвоночного диска, а также при фораминальной грыже.

Большинство авторов выполняют частичную аблацию грыжевого материала аналогично артроскопической менискэктомии.

Эндоскопические доступы:

Дорсальный эндоскопический доступ является производным от дорсальных межпозвонковых доступов при ламинэктомии, выполняемых нейрохирургами и ортопедами при хирургическом лечении грыжи межпозвоночного диска.

Используемый подход - интрасептально параостный, описанный Wiltze в 1988 году. Интерламинарное окно создается посредством фораминэктомии.

Оборудование было разработано на основе обычного артроскопа с телескопом 0 градусов французским нейрохирургом Жаном Десандау [6], [7] по принципу микрохирургии, позже усовершенствованному Storz Inc (рис.10).

Подготовка хирурга должна быть сложной и требовать обучения.

Иногда эндоскопия диска может быть преобразована в классическую операцию из-за возможных осложнений или для транспедикулярной стабилизации.

Рисунок 10.

Эндоскопический доступ для МИС

5.1. Расположение пациента

Пациент под общей анестезией находится в положении лежа на рентгенопрозрачном хирургическом столе. Уровень хирургического доступа определяется клиническими и рентгенологическими критериями. С помощью специальных подушек давление в брюшной полости снижается, давление в полой полости снижается, бедра и колени находятся в гиперфлексии, так что межпозвонковые промежутки открываются вместе с гиперфлексией поясничного отдела позвоночника. Таким образом, резекция кости сводится к минимуму, и может быть достигнут перенесенный диск (Рис. 11).

Рисунок 11.

Рентгеноскопический контроль - ориентир уровня для хирургического доступа

5.2. Хирургическая техника

Подход аналогичен классической хирургии диска. Для уменьшения кровотечения вводится местный анестетик. Паравертебральный разрез диаметром 3 см выполняется на стороне перенесенного диска, что показано с помощью КТ и МРТ, с последующим латеральным рассечением паравертебральной мышцы. Гемостатические компрессы вставляются с обоих концов разреза, вводится троакарное зеркало глубоко в плоскости позвонка, затем троакар удаляется и заменяется оптическим компонентом.(Рис. 12 a, b, c, d)

Выполняется форанинэктомия и межпластинное окно (Рис. 12c, d). Нервный корешок втягивается (рис. 12 e, f) и освобождается от рубцовой ткани, он наклоняется по центру, и на межпозвоночной грыже появляются пятна. Выполнена дискэктомия. (Рис. 12 г, з)

Желтые связки иссечены. Корень выделен и отделен от рубцовой ткани, он откинут по центру и выделен грыжа межпозвоночного диска. Выполняется дисковая абляция. Некоторые авторы иссекают только грыжу, сдавливающий материал, другие иссекают диск целиком, но необходимо провести интерсоматическое спондилодез, иначе силы будут разбалансированы, что приведет к перегрузке задней дуги.Гемостаз выполняется с помощью специально адаптированных биполярных щипцов. Компрессы снимают, затем фасцию, апоневроз и кожу зашивают и перевязывают (рис. 12i).

Другой задний трансфораминальный метод с использованием расширителей (рис. 13) с прямым светом был разработан Wolfe & Metronic. Хирургические детали аналогичны, но используется несколько расширителей.

В Швейцарии доктор Леу придумал более трудоемкую технику - боковой доступ, выполняя два миниинвазивных боковых портала с помощью специальных инструментов, длинных и малых диаметров.Один портал предназначен для визуализации, а другой - рабочий портал. Низкая эффективность, высокая цена и дополнительные риски снизили практику использования этой боковой техники (рис. 14).

Рис. 12.

Интраоперационные аспекты (a-i)

.

Смотрите также