Cекреты благополучия женщины

Подпишитесь на лентуПодпишитесь на лентуTwitterTwitterВКонтактеВКонтактеВидеоВидеоFacebookFacebook

Блокада фасеточных суставов в пояснице


Периартикулярная инфильтрация фасеточных суставов

Наш эксперт:

Периартикулярная инфильтрация фасеточных суставов (блокада фасеточных суставов, БФС)

Необходимые предварительные исследования:Рекомендуется представить соответствующие данные визуализации отдела позвоночника, подлежащего лечению (шейный отдел позвоночника, грудной отдел позвоночника, поясничный отдел позвоночника) в форме рентгенографии или компьютерной томографии (КТ) или, в идеале, магнитно-резонансной томографии (МРТ). Кроме того, необходимо заранее выяснить, проводились ли ранее данному пациенту инфильтрации и в каком объеме. Также необходимо предварительно выяснить, принимает ли он препараты для разжижения крови (аспирин, плавикс, клопидогрель, маркумар или аналогичные). Кроме того, следует узнать о наличии возможной непереносимости кортикостероидов различных типов. В этом случае при известных обстоятельствах может потребоваться применение кортикостероида на фоне соответствующего противоаллергического лечения. Однако в отдельных случаях лечение фасеточных суставов возможно и без применения кортикостероидов. В подобных случаях рекомендуется локальная/местная инфильтрация другими препаратами, такими, как траумель, актовегин или АКП (аутологичная кондиционированная плазма крови), которую можно получить из собственной крови пациента.

Каковы наиболее распространенные причины так называемого фасеточного синдрома?

Причиной возникновения проблем со спиной, описываемой также как фасеточный синдром, является износ мелких сегментов позвонков позвоночного столба. Чаще всего поражается пояснично-крестцовый отдел позвоночника, однако шейный и грудной отделы позвоночника также могут спровоцировать появление подобных симптомов. При этом причиной не обязательно является возрастной артроз. Неестественная нагрузка, испытываемая людьми более молодого возраста в повседневной жизни, или даже интенсивные виды досуга и спортивные нагрузки также способны вызвать появление подобных симптомов раннего износа.

Типичными симптомами так называемого фасеточного синдрома являются локальные, частично опоясывающие боли на уровне пораженных фасеточных суставов. Классикой жанра являются так называемые проблемы, возникающие в самом начале движения, т.е. боли, возникающие после длительных периодов пребывания в состоянии покоя/неподвижности - лежа, сидя или стоя. При этом обычно обнаруживается, что подобные боли могут исчезать после индивидуального - короткого или более длительного - периода «расхаживания/разогрева», а иногда могут даже полностью отсутствовать в периоды физической активности. В более старших возрастных группах классическим признаком так называемого фасеточного синдрома является типичная утренняя скованность соответствующих участков позвон

Симптомы, Лечение боли в фасеточных суставах

Сустав соединяет две или более костей в теле и способствует движению. В позвоночнике суставы, соединяющие каждый из позвонков, известны как фасеточные суставы . Другие названия фасеточных суставов включают зигапофизарные или апофизарные суставы, или ваш врач может называть их просто фасетками. Как и любой другой сустав в вашем теле, работа каждого фасеточного сустава заключается в обеспечении здорового движения и, наряду с межпозвонковым диском, в обеспечении стабильности для каждого сегмента движения.Диск функционирует как спейсер и поддерживает движение между телами позвонков. Это образует «штатив» между межпозвонковым диском и фасеточным суставом. Дегенерация или повреждение одного влияет на другое. Последствия старения и / или травмы могут привести к повреждению фасеточных суставов и являются основной причиной боли в спине, известной как синдром фасеточного сустава .

Шейные, грудные и поясничные фасеточные суставы позволяют шее и спине изгибаться вперед и назад и являются частым источником боли в позвоночнике.Источник фото: Shutterstock.

Фасеточные суставы позволяют вашей спине и шее сгибаться вперед и назад, но они также являются частой причиной боли в позвоночнике. Фасеточные суставы, расположенные в поясничном отделе позвоночника (поясница), наиболее подвержены синдрому фасеточных суставов, так как поясничный отдел позвоночника несет наибольшую нагрузку и выдерживает наибольшие нагрузки. Однако фасеточные суставы, расположенные в шейном (шее) и грудном (середина спины) позвоночнике, также могут вызывать хроническую боль.

Фасеточные суставы позволяют позвоночнику двигаться вперед (сгибание) и назад (разгибание).Источник фото: SpineUniverse.com.

Синдром фасеточного сустава: часто встречается в пояснице, но возможен в шее и средней части спины

Боль в пояснице - одна из самых распространенных медицинских жалоб во всем мире, а синдром фасеточного сустава - частая причина боли в пояснице. Наиболее частая локализация фасеточной боли в суставах в поясничном отделе позвоночника находится на уровне L4-L5, за которым следуют L5-S1. По оценкам некоторых исследователей, на синдром фасеточного сустава приходится от 15% всех жалоб на боли в пояснице до 59,6% у мужчин и 66.7% у женщин. 1

В то время как синдром фасеточного сустава чаще всего поражает поясничный отдел позвоночника, также могут поражаться шейный и грудной отделы позвоночника. После поясницы шея является вторым по частоте локализацией синдрома фасеточного сустава с распространенностью от 30% до 70% случаев боли в шее. Из-за сочленения (движения) ребер с телом позвонка движение очень ограничено. В области шеи синдром фасеточного сустава чаще всего возникает на уровне C4-C5. 1

Грудной отдел позвоночника, или середина спины, является наименее вероятной областью позвоночника, подверженной синдрому фасеточного сустава.Распространенность фасеточной боли составляет от 33% до 48% случаев боли в средней части спины. 1

Что вызывает синдром фасеточного сустава?

Причина синдрома фасеточного сустава во многом зависит от пораженной области позвоночника. Например, фасеточная боль в пояснице обычно вызвана дегенеративными эффектами старения. Как и коленные или тазобедренные суставы, фасеточные суставы являются истинными синовиальными суставами (заполненными жидкостью).

По мере того как вы становитесь старше, структуры, поддерживающие ваш позвоночник, такие как межпозвоночные диски и фасеточные суставы, могут изнашиваться из-за многих лет напряжения и активности.Межпозвоночные диски состоят в основном из воды, и возрастные дегенеративные изменения влияют на гидратацию диска, в результате чего происходит потеря высоты диска, разделяющего тела позвонков, что влияет на нормальное расположение фасеточных суставов. Это ухудшение и смещение приводит к болям в пояснице. Вот почему синдром фасеточного сустава часто сосуществует с другими дегенеративными заболеваниями позвоночника, включая остеохондроз, спондилолистез и спондилез (остеоартроз позвоночника).

Синдром шейно-фасеточного сустава не так тесно связан со старением.Травма, такая как хлыстовая травма в результате автомобильной аварии, является частой причиной синдрома фасеточного сустава шеи. Хотя старение является основной причиной фасеточной боли в суставах в поясничном отделе позвоночника, травма в результате спортивной травмы или автокатастрофы также может вызвать хроническую боль в пояснице. Реже опухоли позвоночника поражают фасеточные суставы и вызывают боль.

Симптомы синдрома фасеточного сустава различаются

Боль в фасеточных суставах имеет разные симптомы в зависимости от пораженной области позвоночника.

Синдром шейно-фасеточного сустава
Синдром фасеточно-фасеточного сустава шеи может вызывать боль в шее и плече, которая может ограничивать диапазон ваших движений, затрудняя вращение головы с комфортом.Синдром фасеточного сустава в шейном отделе позвоночника также может вызывать головные боли.

Синдром торакально-фасеточного сустава
Синдром торакально-фасеточного сустава может вызывать боль в средней части спины, и вы можете обнаружить, что ваш диапазон движений ограничен до такой степени, что вам необходимо повернуть все свое тело, чтобы посмотреть вправо или влево.

Синдром фасеточного сустава
Боль в пояснице обычно вызвана синдромом фасеточного сустава. Вы можете чувствовать боль в пояснице, а иногда и в ягодицах и / или бедрах (обычно боль не ниже колена).Воспаление этих суставов может вызвать скованность и затруднение при вставании прямо и вставании со стула. Боль при начальном движении - самый распространенный симптом. Это состояние может привести к тому, что вы будете ходить в сгорбленном положении.

Как диагностируется синдром фасеточного сустава

Посещение врача, разбирающегося в заболеваниях позвоночника, например хирурга-ортопеда, физиотерапевта или специалиста по обезболиванию, поможет вам поставить точный диагноз.

Во время встречи с врачом он / она изучит вашу историю болезни и проведет физический и неврологический осмотр.Медицинский осмотр включает в себя определенные «тесты» или физические упражнения, призванные воссоздать вашу боль. Это может быть наклон, скручивание или ходьба. Классическая находка при осмотре - прямая боль в фасеточных суставах (пояснице) при разгибании. Неврологический аспект вашей оценки касается вашей нервной системы и может включать проверку ваших рефлексов и других реакций.

Хотя история болезни и физикальное / неврологическое обследование помогут исключить возможность других состояний, для подтверждения синдрома фасеточного сустава необходима диагностическая блокировка или инъекция.Существуют различные типы диагностических инъекций, включая блокаду медиальной ветви под визуальным контролем и внутрисуставные инъекции местного анестетика.

Диагностические инъекции работают путем направления местных анестетиков и / или противовоспалительных препаратов к месту предполагаемой боли в суставах. Если ваша боль уменьшилась и подвижность восстановилась сразу или вскоре после инъекции, это явный признак того, что ваш врач обнаружил источник вашей боли и может приступить к разработке целевого плана лечения для ее устранения.

Как лечить симптомы синдрома фасеточного сустава?

Как только ваш врач подтвердит диагноз синдрома фасеточного сустава, он / она разработает план лечения, который, вероятно, будет включать комбинацию нехирургических методов лечения. Консервативный неоперационный подход часто является стартовым курсом действий, и он может включать физиотерапию и противовоспалительные препараты. Упражнения по укреплению корпуса (например, брюшной пресс) и растяжка поясницы являются ключевыми факторами для облегчения и предотвращения фасеточного синдрома.

Некоторым людям достаточно консервативной терапии, чтобы справиться с болью в позвоночнике. Но если эти методы лечения не позволяют адекватно контролировать ваши симптомы, ваш врач может перейти к малоинвазивным нехирургическим методам лечения. Эти методы лечения включают блокаду медиальной ветви, внутрисуставные (внутри сустава) инъекции стероидов и / или радиочастотную абляцию (РЧА).

Помимо диагностики боли в фасеточных суставах, блокады медиальной ветви и внутрисуставные инъекции могут быть частью вашего плана лечения.Ваш врач решит, какой тип инъекции вам лучше всего подходит.

Внутрисуставные инъекции содержат обезболивающий анестетик и стероиды, уменьшающие боль в позвоночнике, связанную с воспалением суставов. С другой стороны, блоки медиальной ветви воздействуют на нервы медиальной ветви, которые возникают из фасеточных суставов, которые передают болезненные импульсы в мозг.

Если эти блоки уменьшают вашу боль, это хороший признак того, что вы также хорошо отреагируете на нервную терапию с более длительными преимуществами, известную как радиочастотная абляция (РЧА).РЧА блокирует сигналы нервов о боли, нагревая нервы радиочастотными волнами. РЧА может быть подходящим методом лечения, если боль в суставах позвоночника плохо поддается инъекционной терапии. РЧА обеспечивает длительное обезболивание - возможно, до года.

В медицинском сообществе существуют неоднозначные результаты относительно того, сколько блокад медиальной ветви необходимо для продвижения вперед с РЧА - некоторые эксперты рекомендуют два успешных блока, а другие говорят, что достаточно одного успешного блока. Ваш врач по обезболиванию будет работать с вами и учтет вашу конкретную ситуацию в рамках своих рекомендаций относительно того, как и следует ли продолжать РЧА при боли в суставах позвоночника.

К счастью, эти нехирургические методы лечения помогают в большинстве случаев синдрома фасеточных суставов. В меньшинстве случаев для облегчения боли проводится операция на позвоночнике. Типичной операцией по этому поводу является поясничный артродез, выполняемый через передний (спереди) или задний (сзади) минимально инвазивный доступ.

Выводы о синдроме фасеточного сустава

Синдром фасеточного сустава может вызывать хроническую боль в любой области позвоночника - от шеи до поясницы.К счастью, диагностические инъекции могут точно определить место вашей боли, и ваш врач предлагает несколько нехирургических и минимально инвазивных методов лечения, которые помогут справиться с вашей болью и восстановить здоровый диапазон движений.

,

Инъекция в фасеточный сустав и блок медиальной ветви

Что происходит во время инъекции в фасеточный сустав или блокады медиальной ветви?

Вам нужно будет лечь в больницу, чтобы сделать инъекцию в фасеточный сустав или блокаду медиальной ветви. Вы можете сделать укол и отправиться домой в тот же день - вам не нужно оставаться на ночь. Врач-специалист сделает вам укол.

Во время процедуры вам нужно будет лечь на живот. Ваш врач очистит вашу кожу и введет местный анестетик, чтобы обезболить любую боль, пока вы это делаете.Они также могут предложить вам успокоительное, чтобы помочь вам расслабиться.

Ваш врач проведет иглу к пораженному участку вашей спины или шеи, используя рентгеновские снимки или иногда компьютерную томографию, чтобы помочь ему найти нужное место. Им может потребоваться ввести краситель, называемый контрастным веществом, чтобы выделить место, куда нужно ввести иглу.

Как только игла будет на месте, ваш врач введет местный анестетик и стероид непосредственно в ваш сустав или, в случае блокады медиальной ветви, вокруг нервов фасеточного сустава.

Для того, чтобы сделать вам инъекцию, потребуется всего несколько минут, но это может занять до получаса, включая рентгеновские снимки.

.

Роль фасеточных суставов в болях в позвоночнике и лечении под визуальным контролем: обзор

Реферат

РЕЗЮМЕ: Хронические боли в пояснице и шее остаются превалирующими медицинскими проблемами, которые вызывают много споров по поводу их эффективного обследования и лечения. Считается, что фасеточная болезнь является источником осевой неизлучающей боли в пояснице. Мы обсуждаем оценку пациентов, роль визуализации, текущие и новые методы лечения фасеточной боли с визуализацией, а также растущее значение исследований, связанных с результатами, в этой сфере.

СОКРАЩЕНИЯ:

RFA
радиочастотная абляция

Давно известно, что дегенерация фасеточного сустава может быть результатом ненормального движения, связанного с дегенерацией диска 1,2 , а также артритом, аналогичным тому, что наблюдается в других синовиальных суставах. 3 Предлагаемые механизмы боли включают растяжение капсулы, защемление синовиальных ворсинок между суставными поверхностями, поражение нерва остеофитами и высвобождение воспалительных факторов. 2,4,5 Фасеточные суставы были вовлечены в 15–45% случаев осевой боли в пояснице 6⇓ – 8 и 40–55% случаев хронической боли в шее без грыжи диска. 9,10

Ранние исследования показали, что боль может быть вызвана или воспроизведена инъекцией гипертонического раствора 11,12 в фасеточные суставы, а карты распределения боли иллюстрировали перекрытие между несколькими уровнями дерматома. Это открытие соответствует известной анатомии, поскольку каждый фасеточный сустав иннервируется небольшими медиальными ветвями первичной ветви от ганглия дорзального корня.Каждый сустав получает иннервацию, по крайней мере, от двух уровней позвоночника, включая ветвь на уровне названного фасеточного сустава и часть на соседнем уровне. 13 Когда фасетки становятся болеутоляющими, редко затрагивается единственный сустав. Двустороннее поражение было зарегистрировано в ≤70% случаев и у многих пациентов включает ≥3 регионарных суставов. 14⇓ – 16

В течение последних 10 лет все больше внимания уделялось эффективности и стоимости оценки и лечения хронической боли в пояснице и шее, учитывая их распространенность в обществе и влияние на систему здравоохранения. 17 Растущее распространение обезболивающих, выполняемых анестезиологами, специалистами по обезболиванию, радиологами и хирургами позвоночника, среди прочего, 18 привлекло внимание регулирующих органов и общества, что привело к растущему числу основанных на фактах обзоров и практические рекомендации. 19⇓⇓⇓⇓⇓⇓ – 26 Споры по поводу типа вмешательства, частоты, используемых лекарств и общего количества инъекций сохраняются. Эти обзоры, однако, послужили подтверждением растущей потребности в более контролируемых исследованиях и данных об исходах для этих пациентов и процедур, чтобы оправдать визуализацию и вмешательства под визуальным контролем.

Оценка пациента

Радиологи часто сталкиваются с неспецифическим или неполным анамнезом при интерпретации рентгенограмм, компьютерной томографии и МРТ пациентов с болью в пояснице или шее. Фасеточный синдром характеризуется как боль в пояснице с односторонним облучением ягодиц и / или заднебоковой стороны бедра, которая может усиливаться при разгибании и уменьшаться при сгибании. Боль в фасеточных суставах часто усиливается после периодов иммобилизации и уменьшается при движении.Гиперэкстензия и тест наклона могут выявить симптомы при осмотре. Прямое давление на фасеточный сустав во время рентгеноскопической корреляции также может быть полезным для выделения симптоматических уровней.

Рентгенологически фасеточные суставы лучше всего оценивать на наклонных проекциях, чтобы избежать наложения структур. 27 КТ более чувствительна для оценки и может выявить дегенеративные аномалии, такие как образование остеофитов, гипертрофия суставных отростков, истончение суставного хряща, феномен вакуума в суставе или кальциноз суставной капсулы. 28 Образование остеофитов, сужение суставной щели и жидкость в фасеточном суставе также можно оценить с помощью МРТ. 29⇓ – 31 Дегенеративные изменения усиливаются с возрастом, 32,33 и вышеуказанные результаты реже встречаются у взрослых моложе 45 лет. 29,34 Было предложено множество систем оценки 27,29,35,36 ; тем не менее, серьезность результатов визуализации не является специфической или коррелирует с серьезностью симптомов, 37,38 , и наличие любых аномалий визуализации должно коррелировать с осмотром пациента и симптомами.

Хотя результаты визуализации не являются чувствительными или специфическими, визуализация действительно играет важную роль в оценке нерадикулярной боли в позвоночнике, чтобы исключить смешанные процессы, такие как инфекция, новообразование, компрессионный перелом, заболевание диска или сопутствующее образование, такое как синовиальная киста, которая потребуется альтернативная терапия.

Диагностические блокады нервной ветви медиальной ветви с визуализацией имеют наиболее убедительные доказательства (уровень I) для выделения фасеточного сустава в качестве генератора боли, несмотря на продолжающиеся дискуссии о необходимости поэтапных последовательных блокад или плацебо-контролируемых блокад перед переходом к интервенционной терапии. 39 Для выполнения диагностического блока необходимо сначала обследовать пациента, чтобы установить базовый уровень боли. Фасеточный сустав идентифицируется рентгеноскопически с помощью системы C-дуги, а вышележащая кожа маркируется, препарируется и драпируется обычным стерильным способом. Лидокаин используется для обезболивания кожи и подкожных тканей. Затем подкожно вводится спинальная игла 22 ga и продвигается под контролем рентгеноскопии с использованием дорсальных, латеральных и косых выступов на стыке верхнего суставного отростка и поперечного отростка поясничного отдела позвоночника.Для шейного отдела позвоночника анатомической целью является середина латерального края фасетки (рис. 1). Исключением может быть третий затылочный нерв, который расположен вдоль нижнего края фасетки C2, рядом с фасеточным суставом C2–3. Перед инъекцией небольшого объема (0,2 мл) 2% лидокаина следует выполнить безвозвратную аспирацию. Затем через 20-минутный интервал пациента повторно обследуют для оценки реакции на блок.

Рис. 1.

Левые фасеточные суставы C2–3, C3–4, C4–5 и C5–6 рентгеноскопически идентифицируются в ортогональных плоскостях, когда пациент находится в наклонном положении, для диагностической блокады нервной ветви медиальной ветви.Пациентке ранее была проведена замена шейного диска. Фронтальная проекция ( A, ) подтверждает правильное размещение иглы на боковой стороне фасеточных суставов, а боковая проекция ( B ) подтверждает соответствующую глубину.

Сообщалось, что реакция на блокаду средней ветви коррелирует с исходом лечения, несмотря на смешанные факторы, такие как психологические сопутствующие заболевания 40 ; однако, учитывая частоту сообщаемых ложноположительных блокад, рекомендуется использовать контрольные группы плацебо 41,42 до перехода к ризотомии.

Терапия под визуальным контролем

Вмешательства на фасеточных суставах могут быть рассмотрены у пациентов с устойчивой нерадикулярной осевой болью в позвоночнике или цервикогенной головной болью> 3 месяцев, что приводит к функциональной инвалидности и не отвечает на консервативное лечение или физиотерапию. 39

Инъекция внутрисуставного фасеточного сустава

Mooney and Robertson 12 впервые описали фасеточные инъекции смеси стероида и анестетика в 1976 году в качестве метода обезболивания.Серия случаев с того времени охватывает диапазон результатов с хорошим ответом на инъекции стероидов 43⇓⇓ – 46 или гиалуроновой кислоты 47 при болезни поясничных фасеток, а также отсутствие значимого ответа по сравнению с имитацией инъекций плацебо. 48,49 Недостаточное количество литературы, описывающей результаты внутрисуставных инъекций в шейный отдел фасетки, ограничивает выводы об их общей эффективности. 50

Доступ к фасеточному суставу может быть выполнен с помощью рентгеноскопии (рис. 2) или КТ (рис. 3).Рентгеноскопия обеспечивает обратную связь в реальном времени и многоплоскостную корреляцию, а в опытных руках может минимизировать дозу облучения пациента. Для наведения КТ требуется доступ к сканеру; тем не менее, это может быть инструментом для успешного доступа к суставам с крутыми углами или большим нависающим остеофитам. После того, как цель идентифицирована с помощью соответствующей техники визуализации, вышележащая кожа маркируется, препарируется и стерильно драпируется, а кожа и подкожные ткани анестезируются.Затем используется визуальное сопровождение для продвижения 3,5-дюймовой спинальной иглы 22-го калибра к фасеточному суставу, а для подтверждения положения используется небольшой объем (0,2 мл) контраста. Мы используем йогексол (Омнипак; GE Healthcare, Принстон, Нью-Джерси) в качестве меры предосторожности, учитывая его совместимость с интратекальным применением. После подтверждения внутрисуставного доступа можно ввести комбинированный раствор анестетика и стероида. Наиболее распространенные стероиды длительного действия включают метилпреднизолон, триамцинолон и бетаметазон.Как и при всех инъекциях стероидов, следует обращать внимание на общую дозу стероидов пациенту в течение 12-месячного периода, особенно у пациентов с инсулинозависимым диабетом.

Рис. 2.

Рентгеноскопический контроль используется для внутрисуставной инъекции в шейный фасет пациента с хронической нерадикулярной болью в шее и болезненностью суставов фасетки C2–5. Боль не поддавалась аблации нерва средней ветви 9 месяцев назад. Идентифицируются правые фасеточные суставы C2–3 и C-4, и продвигаются 3,6-дюймовые спинальные иглы 22-го калибра под рентгеноскопическим контролем в латеральной ( A ), дорсальной ( B ) и косой проекциях. C , Тестовая инъекция контраста подтверждает правильное размещение и исключает доступ к сосудам перед инъекцией стероида и анестетика.

Рис. 3.

A , 3,5-дюймовая спинальная игла 22-го калибра вводится в правую фасетку L4–5 под периодическим контролем КТ, когда пациент находится в положении лежа. B , Введение 0,2 мл контраста подтверждает его размещение в суставе, и после продолжения инъекции контраста наблюдается эпидуральное расширение. Обратите внимание, что изображения отображаются с правой стороны пациента на правой стороне изображения, а не радиологического соглашения.Мы находим такую ​​ориентацию легче при выполнении процедур, особенно в ситуации запланированного двустороннего доступа.

Недавние обзоры доступной литературы показали, что инъекции стероидов в фасеточные суставы имеют ограниченные (уровень III) доказательства пользы, 51 неэффективны или не приносят пользы. 17 Многосоциальная рабочая группа, в состав которой входят представители Североамериканского общества позвоночника, Международного общества вмешательства на позвоночнике, Американского общества анестезиологов, Американской академии медицины боли, Американской академии физической медицины и реабилитации, Общества интервенционной радиологии, Американская ассоциация неврологических хирургов, Конгресс неврологических хирургов, Американский колледж радиологии, Американское общество радиологии позвоночника, Американское общество нейрорадиологов и Американская академия хирургов-ортопедов пришли к выводу, что 1 терапевтическая инъекция фасеточного сустава на каждый уровень поражения , в год является разумным, если у пациента устойчивое облегчение> 50% в течение> 3 месяцев и пациент противопоказан или отказывается от РЧА. 52 Внутрисуставные фасеточные инъекции стероидов также могут быть рассмотрены пациентам с предшествующим задним спондилодезом, у которых доступ к обоим нервным ветвям медиальной ветви, обеспечивающим заданный уровень, ограничен аппаратными средствами или материалом костного трансплантата.

Абляция нерва средней ветви

Если в ответ на анестезию блокады медиальной ветви обезболивание снизилось не менее чем на 50%, можно рассмотреть РЧА нерва медиальной ветви. В Кокрановском обзоре 2003 г. 53 было обнаружено только 3 высококачественных рандомизированных контролируемых испытания, оценивающих РЧА нервов средней ветви в качестве терапии фасетогенной боли в пояснице. 54⇓ – 56 Оценка и выводы были ограничены из-за небольшого общего числа пролеченных пациентов и различий в методе и оценке диагностического блока, оценке результатов и продолжительности наблюдения. Два исследования, в которых использовались сравнительные блоки плацебо, продемонстрировали положительный ответ (облегчение> 50%) через 4–8 недель 54,55 на основе функциональной шкалы и шкалы восприятия боли, тогда как 1 56 не обнаружили разницы в результатах лечения по сравнению с группа плацебо в 3 месяца.Существует меньше данных о РЧА как лечении боли в шейном отделе шейки матки. Lord et al 41 продемонстрировали эффективность РЧА в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании у пациентов с хлыстовой травмой после автомобильных аварий, при этом успех определялся как длительное время восстановления боли (в среднем 8 месяцев) по сравнению с плацебо.

С тех пор были проведены дополнительные небольшие рандомизированные испытания пациентов с хронической болью в пояснице, положительно ответивших на диагностические блоки.van Wijk et al. 57 провели исследование с участием 81 пациента, рандомизированного для лечения с помощью радиочастот или плацебо. Результаты, оцененные через 3 месяца, не показали разницы между группами, хотя 27–29% пациентов в каждой группе сообщили об улучшении ощущаемой боли в течение периода наблюдения. Nath et al. 58 требовали ответа на 3 отдельных диагностических блока в качестве критерия включения. Из 20 пациентов, получавших лечение множественными радиочастотными поражениями на каждом уровне симптомов, оценка восприятия боли и диапазон движений за 6 месяцев были значительно улучшены по сравнению с пациентами в группе плацебо.Многоцентровое исследование, проводимое для рентабельных рандомизированных пациентов непосредственно на РЧА на основании обследований или после положительного ответа на 1 или 2 сравнительных диагностических блока. 59 Из 84 пролеченных пациентов более высокий процент успеха был обнаружен в группе, которая не подвергалась диагностическим блокам. Общие результаты показали 64% положительный ответ через 1 месяц и 43% через 3 месяца, при этом улучшение> 50% считалось успехом. Gofeld et al. 60 провели 10-летний проспективный аудит 174 пациентов, которые ответили на сравнительные диагностические блоки.Сто девятнадцать пациентов (68%) получили обезболивание от хорошего (> 50%) до превосходного (> 80%) в течение 6–24 месяцев; 55 (32%) не заметили каких-либо улучшений от процедуры.

Для процедуры пациента кладут на живот и соответствующие уровни определяют рентгеноскопически. Вышележащая кожа маркируется, препарируется и драпируется обычным стерильным способом. Лидокаин используется для местной анестезии кожи и мягких тканей, пациентам предлагается умеренная седация, и на протяжении всей процедуры за ними наблюдают медсестры.На каждом уровне чрескожно вводится радиочастотная канюля с активным наконечником диаметром 5–10 мм и диаметром 22 ga 5–15 см, которая продвигается под контролем рентгеноскопии с использованием дорсальных, боковых и наклонных выступов на основание верхний суставной отросток, расположение соответствующих нервов медиальной ветви между межпозвонковым отверстием и мамиллоаксцессорной связкой на поясничном уровне. Нацеливание на шейный уровень идентично описанной ранее процедуре блокады медиального нерва.Аспирация выполняется для исключения возврата крови или спинномозговой жидкости или индуцибельной парестезии. Установка иглы также подтверждается двигательной и / или сенсорной стимуляцией.

Затем вводятся иглы с использованием смеси 2% лидокаина и стероида без консервантов на каждом уровне для обеспечения местного обезболивания во время процесса нагревания. Некоторые операторы отдают предпочтение дексаметазону в шейном и грудном отделах, чтобы свести к минимуму любой риск эмболии, связанной с частицами. Затем радиочастотные зонды вводятся через иглы и последовательно нагреваются либо в радиочастотном режиме (80 ° C для 1.5 минут) или в импульсном режиме при (42 ° C в течение 2 минут) (рис. 4). После завершения цикла нагрева иглы удаляются и накладываются стерильные повязки. Осмотр после медицинских процедур и постседативный мониторинг выполняются и документируются. Осложнения возникают редко и включают кровотечение, инфекцию или неполное обезболивание.

Рис. 4.

Фронтальная ( A ) и боковая ( B ) рентгеноскопические проекции поясничного отдела позвоночника в положении пациента на животе подтверждают правильное размещение канюли для левой L2–3, L3–4 и L4–5 медиальной ветви нерва RFA. , с кончиками канюль у основания верхнего суставного отростка на каждом уровне.Фронтальная ( C ) и боковая ( D ) рентгеноскопические проекции шейного отдела позвоночника подтверждают правильное размещение канюли для двусторонней РЧА C2–3 и C4–5 медиальных ветвей нерва. E , Двигательная и / или сенсорная стимуляция через каждый датчик выполняется последовательно, чтобы подтвердить близость к нерву средней ветви на каждом уровне перед нагреванием.

Рекомендуемый интервал повторного лечения составляет 6–12 месяцев или дольше, в зависимости от переносимости, с сообщениями о продолжении облегчения после серийных курсов лечения. 61 Ускоренное повторное лечение РЧА может рассматриваться при повторной травме или цервикогенной головной боли. 62

С повышением внимания к исходам и экономической эффективности терапии продолжается обсуждение того, как наилучшим образом идентифицировать пациентов, которые получат пользу, и будут ли затраты и время, необходимые для множественных и / или плацебо-контролируемых диагностических блоков, привести к лучшему отбору пациентов или могут исключить пациенты, получающие лечебную терапию. 59 Кроме того, продолжаются споры о том, что составляет успех: 50%, 80% или 100% облегчение, 63 и какой срок? Эти исследования продемонстрировали важность четкого документирования восприятия боли до и после лечения, функциональной оценки и требований к анальгетикам / опиатам.

Декомпрессия синовиальных кист под контролем КТ

Синовиальные кисты связаны с корешковыми и нейроклаудикационными симптомами в зависимости от их расположения, размера и сдавления соседних структур.Они также могут быть случайной бессимптомной находкой на МРТ поясничного отдела. Поскольку киста сообщается с пораженным фасеточным синовиальным суставом, к этим поражениям можно легко получить доступ чрескожно с визуализацией иглы в фасеточный сустав, хотя также можно выполнить прямую пункцию кисты через субламинарный доступ (рис. 5). Учитывая сопутствующие изменения остеоартрита, для доступа к суставу КТ-контроль часто предпочтительнее рентгеноскопии.

Рис. 5.

Сагиттальное Т2-взвешенное МР-изображение показывает большую синовиальную кисту L4-5 слева, вызывающую умеренный стеноз центрального канала и компрессию выходящего корешка левого нерва L4, что соответствует корешковым симптомам пациента и эпизодам нейроклаудикации. B , CT используется для локализации фасетки и выявления крупных нависающих остеофитов, ограничивающих доступ к суставам. C , CT-наведение затем используется для левого субламинарного доступа. D , Произведено быстрое форсированное введение контрастного вещества в кисту; эпидуральное распространение контраста подтверждает разрыв кисты. Шкала боли пациента составляла 8/10 до процедуры и 2/10 после процедуры.

При размещении пациента на столе сканера часто бывает полезно подложить подушки под нижнюю часть живота и таз, чтобы увеличить угол целевых суставов, а не полагаться только на наклон гентри.Доступ к суставу осуществляется так же, как и при внутрисуставной инъекции. Смесь стероида, анестетика и контраста вводится в суставную щель с целью быстрого расширения, что приводит к разрыву кисты. Успех подтверждается эпидуральным распространением контраста (рис. 6). Соответственно, анестетик и стероид в инъекционном препарате могут помочь уменьшить перипроцедурное воспаление. Серийные отчеты подтвердили эффективность этой терапии, которая может отсрочить или предотвратить хирургическое удаление кист. 64⇓⇓ – 67 Уровень боли пациента необходимо повторно оценить в течение 20 минут после завершения процедуры, чтобы подтвердить облегчение после вмешательства.

Рис. 6.

Аксиальные ( A и B ) и сагиттальные ( C ) Т2-взвешенные МРТ-изображения выявляют синовиальные кисты на L4–5 с обеих сторон, вызывая тяжелый стеноз центрального канала у пациента с симптомами нейроклаудикации. Виден небольшой хвост, простирающийся от заднебоковой части левой синовиальной кисты к левому фасеточному суставу L4-5 ( B ), с соответствующими дегенеративными изменениями фасеточного сустава. D , Две спинальные иглы 22-ga 3,5 дюйма продвигаются под контролем компьютерной томографии в заднюю часть фасеточных суставов L4–5 с обеих сторон, и пробная инъекция контраста подтверждает соответствующий доступ к каждому суставу, соответственно. E , После сильной инъекции контрастного вещества, смешанного со стероидом, наблюдается эпидуральное расширение контрастного вещества, подтверждающее разрыв кисты. Также отмечается экстравазация контраста вдоль траектории иглы ( F ).

Новые чрескожные вмешательства под визуальным контролем

Открытая фиксация транспедикулярных винтов была обычным вспомогательным средством стабилизации при хирургических процедурах межпозвонкового спондилодеза; тем не менее, это требует рассечения мышц, что приводит к осложнениям после процедуры и хроническому рубцеванию.Соответственно, желательны чрескожные или минимально инвазивные методы трансфасетной фиксации, и для подтверждения концепции были выполнены биомеханические модели и модели трупа. 68⇓⇓ – 71 Чрескожные инновации для фиксации фасеточных винтов с помощью аппаратных средств 72,73 или костного аллотрансплантата (рис. 7) 74 уже вышли на рынок, а также технические примечания относительно CT 75 и рентгеноскопии 72,76 О наведении сообщалось небольшими сериями. Высказывались опасения по поводу использования фасеточной фиксации в качестве независимой процедуры в амбулаторных условиях, а не в качестве дополнения к межтеловой фиксации поясничного отдела позвоночника, а также по поводу осложнений, связанных с миграцией дюбелей костного аллотрансплантата.Недостаточно независимых данных для оценки безопасности, эффективности или результатов этих процедур. 77

Рис. 7.

Фронтальная ( A ) и боковая ( B ) выступы подтверждают правильную траекторию для направляющего штифта, идущего к фасеточному стыку. Затем на коже делается небольшой надрез, и шпатель и сверло последовательно продвигаются в фасеточный сустав для образования соответствующей полости. Затем утрамбовывающее устройство продвигается ( C ) для посадки дюбеля из материала костного аллотрансплантата ( D ).Обратите внимание, что аллотрансплантат трудно увидеть под рентгеноскопическим контролем ( C ). Изображение D любезно предоставлено Trufuse (Клируотер, Флорида).

Выводы

Нейрорадиологи должны знать о роли фасеточных суставов как возможного независимого или способствующего генератору боли при обследовании пациентов с хронической болью в пояснице. Хотя результаты визуализации не специфичны для выявления фасеточных суставов, визуализация чрезвычайно полезна для исключения недегенеративной этиологии боли, а также для выявления смешанных образований, таких как синовиальные кисты, которые могут иметь значение для лечения.Блокады нервной ветви медиальной ветви под рентгеноскопическим контролем становятся стандартом лечения, чтобы подтвердить, что фасеточный сустав является генератором боли, и выделить соответствующие уровни. За ними может последовать термическая абляция средней ветви нерва под рентгеноскопическим контролем; тем не менее, дополнительное изучение этих процедур, количество уровней, обработанных за одно посещение, и частота повторного лечения остаются предметами постоянных дискуссий в литературе с упором на исследования результатов. Появляются дополнительные минимально инвазивные методы лечения под визуальным контролем, такие как чрескожная фиксация фасеток, хотя они не были выполнены в достаточном количестве, чтобы понять долгосрочную эффективность или осложнения.Нейрорадиологи, заинтересованные в лечении пациентов с хронической фасеточной дегенеративной болью, должны знать о возможностях и роли физического обследования и анамнеза в дополнение к визуализации, а также о необходимости внимательно отслеживать и сообщать о результатах.

.

Смотрите также